Аритмии сердца

Аритмии – это любые нарушения нормального ритма сердца, которые могут привести к резкому снижению сердечного выброса, гипоксии мозга и внезапной остановке кровообращения. В одних случаях аритмии протекают доброкачественно, в других – представляют непосредственную угрозу жизни, особенно если связаны с фибрилляцией желудочков или полной AV-блокадой.

Как аритмия вызывает внезапную сердечную смерть?

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – это неожиданная остановка сердца, происходящая в течение нескольких секунд или минут после начала аритмии. Причина – критическое нарушение ритма, при котором сердце теряет способность эффективно перекачивать кровь. В основе этого процесса лежат несколько механизмов, каждый из которых может привести к фатальному исходу.

Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков

Это самые опасные аритмии, которые напрямую приводят к остановке сердца.

• Желудочковая тахикардия (ЖТ) – сердце начинает сокращаться с частотой 150–250 ударов в минуту, но при этом желудочки не успевают наполняться кровью. В результате снижается сердечный выброс, развивается гипоперфузия мозга, и пациент теряет сознание. Если ЖТ не купировать, она переходит в фибрилляцию желудочков.
• Фибрилляция желудочков (ФЖ) – хаотичные, несогласованные сокращения кардиомиоцитов, при которых сердце теряет способность эффективно качать кровь. Без экстренной дефибрилляции кровообращение полностью прекращается, и через 4–6 минут наступает биологическая смерть.

ФЖ – основная причина ВСС у пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно в первые часы инфаркта.

Полная AV-блокада и синдром Морганьи-Адамса-Стокса

При высокостепенной атриовентрикулярной блокаде (AV-блокаде III степени) импульсы от предсердий не доходят до желудочков, и последние начинают сокращаться в своем автономном режиме со скоростью 20–30 ударов в минуту.

• Резкое падение ЧСС приводит к гипоперфузии мозга.
• Пациент внезапно теряет сознание, возможно развитие судорог, остановки дыхания.
• Без срочного восстановления ритма (установки кардиостимулятора) смертность крайне высока.

Гемодинамически значимые тахиаритмии

Некоторые формы суправентрикулярных тахикардий могут приводить к внезапному коллапсу, особенно у больных с хронической сердечной недостаточностью.

• Фибрилляция предсердий с высокой частотой сокращений желудочков (более 150 уд/мин) снижает наполнение желудочков, уменьшая сердечный выброс.
• Синдром предвозбуждения (WPW) с быстрым проведением по аномальному пути может спровоцировать фибрилляцию желудочков.
• Тахикардии на фоне различных заболеваний миокарда приводят к острой левожелудочковой недостаточности.

Электролитные нарушения и метаболические факторы

Стабильность электрической активности миокарда зависит от уровня ионов калия, натрия, кальция и магния. Их дисбаланс делает кардиомиоциты уязвимыми к аритмиям.

• Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) – приводит к блокаде проведения импульсов, асистолии.
• Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л) – увеличивает риск полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes).
• Гипокальциемия – удлиняет реполяризацию, повышая вероятность фибрилляции.
• Гипомагниемия – ослабляет контроль над электрической активностью кардиомиоцитов.

Генетически детерминированные аритмии

Некоторые аритмии связаны с мутациями ионных каналов, которые нарушают реполяризацию и повышают вероятность ВСС:

• Синдром удлиненного интервала QT – может привести к полиморфной ЖТ и ФЖ.
• Синдром Бругада – внезапные эпизоды ФЖ, особенно во сне.
• Аритмогенная дисплазия правого желудочка – жировая инфильтрация миокарда, которая создает аритмогенные очаги.

Аритмии при инфаркте миокарда

В первые часы острого коронарного синдрома (ОКС) до 80% смертей связано именно с аритмиями.

• Ранняя фибрилляция желудочков – возникает из-за ишемии миокарда, вызванной тромбозом коронарной артерии.
• Поздняя аритмия – связана с электрической нестабильностью рубца после инфаркта.

Любая аритмия, способная нарушить насосную функцию сердца. Именно поэтому важно вовремя выявлять факторы риска, корректировать электролитные нарушения и при необходимости рассматривать профилактическую установку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).