Классификация и стадии хронической ишемии нижних конечностей
Чтобы оценить тяжесть состояния и выбрать тактику лечения, врачи используют несколько классификаций. Наиболее распространенные – классификация по Фонтейну-Покровскому (Fontaine, 1954), описывающая клинические стадии, и классификация по Резерфорду (Rutherford, 1997), которая более детализировано оценивает ишемию с учетом прогноза и хирургических подходов. Основная разница между ними – уровень детализации. Систему Фонтейна используют для общего понимания клинической картины, а Резерфорда – для определения показаний к оперативному вмешательству.
Классификация по Фонтейну-Покровскому
I стадия – бессимптомное течение
- Артерии сужены, но коллатеральный кровоток компенсирует ишемию.
- Первые признаки – холодные стопы, легкая утомляемость ног при ходьбе.
II стадия – перемежающаяся хромота
- IIa – боли при ходьбе на дистанцию более 200 м.
- IIb – боли возникают уже при нагрузке менее 200 м.
- Боль обусловлена ишемией мышц, возникает из-за недостатка кислорода и накопления метаболитов.
III стадия – боли в покое (критическая ишемия)
- Боль становится постоянной, усиливается ночью, вынуждает спать с опущенной вниз ногой.
- Возникают первые трофические нарушения – сухость кожи, истончение ногтевых пластин.
IV стадия – трофические язвы и некроз
- Развиваются незаживающие язвы на стопах и голенях.
- Некротические участки могут переходить в гангрену.
Классификация по Резерфорду
Эта система детализирует степень тяжести ишемии и определяет прогноз:
- 0 степень – бессимптомное течение.
- I степень (легкая) – перемежающаяся хромота, дистанция ходьбы >200 м.
- II степень (умеренная) – хромота при ходьбе <200 м.
- III степень (тяжелая) – боли в покое.
- IV степень – язвы, некрозы, гангрена.
Различие между классификациями заключается в детализации клинических проявлений. Fontaine акцентирует внимание на клинической картине, а Rutherford – на тактических аспектах ведения пациента.
Симптомы ХИНК
На ранних стадиях пациент может не замечать выраженных проявлений. Однако по мере прогрессирования появляются:
- Ощущение холода в стопах, снижение температуры кожи.
- Перемежающаяся хромота — боль в икроножных мышцах, возникающая при ходьбе и исчезающая после отдыха.
- Ослабление пульса на стопах.
- Бледность кожи, трофические изменения — истончение, выпадение волос, ломкость ногтей.
- В тяжелых случаях – боли в покое, язвы, некротические изменения.
Методы диагностики
Поскольку клинические проявления далеко не всегда соответствуют истинной степени поражения артерий, диагностика проводится комплексно. Врачу необходимо не только подтвердить наличие стеноза, но и определить уровень окклюзии, оценить скорость кровотока, состояние микроциркуляции, а также выявить критическую ишемию на доклинической стадии.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)
Допплерография позволяет оценить скорость кровотока, уровень стеноза, наличие турбулентных потоков, а также структуру атеросклеротических бляшек. При исследовании врач анализирует:
- Пиковую систолическую скорость (ПСС) – при стенозе >50% скорость возрастает в 2 раза.
- Спектрографический анализ потока – если кровоток становится турбулентным, это указывает на значимое сужение.
- Цветное картирование – помогает визуализировать зоны нарушения проходимости артерий.
- Пульсационный индекс (PI) – отражает эластичность сосудов и наличие дистальных окклюзий.
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) – экспресс-метод оценки артериального кровотока
ЛПИ – это соотношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече. В норме показатель составляет 1,0–1,4. При снижении менее 0,9 диагностируют атеросклеротическое поражение сосудов, а ЛПИ <0,4 свидетельствует о критической ишемии.
КТ-ангиография
КТ-ангиография с контрастированием позволяет получить изображение сосудистого русла. Используется йодсодержащий контраст, который при введении позволяет визуализировать артерии на всех уровнях.
МР-ангиография
Этот метод основывается на регистрации отклика атомов водорода в магнитном поле, что позволяет оценить проходимость артерий без введения контрастных веществ. Является альтернативой КТ с контрастом при непереносимости йодсодержащих препаратов.
Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА)
Золотой стандарт диагностики. На данные этого метода ориентируются большинство сердечно-сосудистых хирургов. Инвазивный метод, при котором через бедренную артерию вводится контраст, а затем выполняется серия рентгеновских снимков с вычитанием фонового изображения (субтракция). Позволяет определить даже мельчайшие сосудистые нарушения, невидимые на других методах диагностики.
Опасные формы поражения сосудов нижних конечностей
Критическая ишемия нижних конечностей – это финальная стадия атеросклеротического поражения артерий, когда кровоснабжение тканей снижается до уровня, недостаточного для их жизнедеятельности. Наибольшую опасность представляют поражения, которые либо резко ограничивают кровоток, либо провоцируют отрыв тромботических масс, создавая угрозу ишемического инфаркта тканей. В таких случаях даже минимальная травма кожи может спровоцировать незаживающие язвы, а отсутствие кровоснабжения ведет к гибели тканей и риску ампутации.
Гемодинамически значимый стеноз (≥70%)
Когда просвет артерии сужается более чем на 70%, кровоснабжение тканей значительно ухудшается, что проявляется болями даже в покое, особенно в ночное время. При сужении выше 90% кровь практически не достигает периферических тканей, что ведет к язвенным дефектам и некрозу.
Множественные стенозы и окклюзии крупных артерий
Если поражение затрагивает несколько сосудов (бедренную, подколенную, большеберцовую артерии), кровоток не может компенсироваться за счет коллатералей. Это приводит к стойкой ишемии, которая не поддается консервативному лечению.
Тромбоз атеросклеротической артерии
На фоне атеросклероза нередко развивается тромбоз — внезапная закупорка сосуда с острой ишемией. Без экстренного вмешательства (тромболизиса, тромбэктомии) возникает риск некроза и ампутации конечности.
Критическая ишемия
Диагностируется при наличии стойких болей в покое, незаживающих язв и гангрены. Такое состояние требует немедленного хирургического вмешательства.
Лечение ХИНК
Тактика лечения зависит от стадии болезни. В начальных формах применяется медикаментозная терапия, при значительном стенозе – эндоваскулярные и хирургические методы.
Консервативное лечение
Назначается пациентам с умеренным стенозом (до 50%) и отсутствием критической ишемии. Основные направления:
- Антиагреганты (аспирин, клопидогрель) – снижают риск тромбозов, улучшают реологические свойства крови.
- Статины (аторвастатин, розувастатин) – замедляют рост атеросклеротических бляшек.
- Симптоматическая терапия – вазодилататоры, пентоксифиллин, цитопротекторы для улучшения микроциркуляции.
- Коррекция факторов риска – нормализация артериального давления, контроль сахара при диабете, отказ от курения.
Эндоваскулярные методы
Если медикаментозное лечение неэффективно, применяют малотравматичные вмешательства:
- Баллонная ангиопластика – расширение суженного участка артерии с помощью катетера с баллоном.
- Стентирование – установка металлического стента, предотвращающего повторное сужение сосуда.
Шунтирование и открытые операции
Методы, связанные с шунтированием кровотока, операционной раной и искусственной вентиляцией легких. В настоящее время эти методы вытесняются более технологичными и менее травматичными для пациента – ангиопластикой и стентированием
Если эндоваскулярные методы невозможны, выполняют аортобедренное или бедренно-подколенное шунтирование – создание обходного пути для кровотока. В тяжелых случаях, когда восстановление сосудистого русла невозможно, проводят ампутацию.
Профилактика ХИНК
Чтобы замедлить прогрессирование заболевания, важно:
- Контролировать уровень холестерина и артериальное давление.
- Регулярно заниматься физической активностью – ходьба 30–40 минут в день улучшает коллатеральное кровообращение.
- Придерживаться диеты с низким содержанием насыщенных жиров.
- Отказаться от курения – никотин резко ухудшает состояние сосудов.
Почему важно лечить ХИНК вовремя?
Без своевременной терапии ишемия прогрессирует, приводя к необратимым трофическим нарушениям и потере конечности. Современные методы диагностики и лечения позволяют не только сохранить ногу, но и значительно улучшить качество жизни пациента.
В Скандинавском Центре Здоровья в Москве доступны все методы диагностики и терапии ХИНК – от УЗИ сосудов до высокотехнологичных операций. Запишитесь на консультацию, чтобы своевременно выявить патологию и предотвратить развитие осложнений.
