Аденоиды у детей: 3 степени, 7 симптомов и 4 показания к удалению

Если ребёнку уже написали в карте «аденоиды 2 степени», а вы разрываетесь между страхом наркоза и страхом за слух и прикус, эта статья даёт критерии, по которым принимают решение, а не описание болезни.

Аденоиды — это что и почему они растут именно в 3–7 лет

Аденоиды — это разросшаяся носоглоточная миндалина, лимфоидная ткань в своде носоглотки, которая у ребёнка участвует в иммунной защите дыхательных путей и при увеличении перекрывает выход из носа в глотку. Сам термин «гипертрофия аденоидов» означает не болезнь миндалины, а её избыточный размер, из-за которого нарушается носовое дыхание и вентиляция среднего уха.

Носоглоточная миндалина есть у каждого ребёнка. Она входит в лимфоидное кольцо глотки вместе с нёбными миндалинами и первой встречает вирусы и бактерии, которые попадают с вдыхаемым воздухом. В 3–7 лет ребёнок идёт в детский сад и школу, контактов с инфекциями становится больше, и миндалина отвечает на это ростом. По клиническим рекомендациям Минздрава РФ «Гипертрофия аденоидов», пик размера приходится на дошкольный и младший школьный возраст, а после 10–12 лет начинается физиологическая инволюция: ткань уменьшается, и у части подростков аденоиды перестают влиять на дыхание без лечения.

Отсюда главная развилка. У одного ребёнка увеличенная миндалина остаётся находкой на осмотре и не мешает жить, у другого при том же размере она закрывает устье слуховой трубы и ведёт к экссудативному отиту. Размер — только одна из переменных, и врач оценивает его вместе со сном, слухом и частотой воспалений.

Три степени аденоидов: как ЛОР их определяет и чем 2 степень отличается от 3

Степень аденоидов определяют по тому, какую часть хоан (задних отверстий носа, через которые воздух идёт из носа в глотку) перекрывает миндалина при эндоскопии носоглотки. Первая степень — до трети просвета, вторая — до двух третей, третья — более двух третей или просвет закрыт полностью. Это классификация из клинических рекомендаций Минздрава РФ, и ставится она по картинке эндоскопа, а не «на глаз».

Разница между второй и третьей степенью — не в диагнозе, а в вероятности осложнений. При третьей степени носовое дыхание, как правило, отсутствует почти постоянно, и ребёнок дышит ртом даже вне простуд. При второй степени дыхание нарушено частично: днём ребёнок может дышать носом, а ночью, когда он лежит и слизистая отекает, появляются храп и дыхание ртом. Именно на второй степени родители и врачи расходятся в тактике сильнее всего.

Можно ли определить степень без эндоскопии? — Ориентировочно да, точно нет. Задняя риноскопия зеркалом у маленького ребёнка удаётся редко, пальцевое исследование носоглотки давно не используется, а рентген носоглотки показывает тень мягких тканей без оценки слуховых труб. Эндоскопия носоглотки тонким гибким или жёстким эндоскопом занимает у ЛОРа несколько минут, выполняется без наркоза и даёт степень перекрытия хоан, состояние устьев слуховых труб и признаки аденоидита одновременно.

Одна и та же миндалина в разные дни выглядит по-разному. На фоне ОРВИ она отёчна, и «третья степень» через три недели после выздоровления может оказаться второй. Поэтому эндоскопию для решения о тактике ЛОР проводит вне острого воспаления, как правило, не раньше чем через 2–3 недели после болезни.

Симптомы по возрасту: от храпа и дыхания ртом до отита, снижения слуха и «аденоидного лица»

Аденоиды у детей проявляются семью основными признаками, и родители замечают их в разном порядке: ночью — храп и дыхание ртом, днём — гнусавость и затяжной насморк, со временем — переспрашивание, повторные отиты и изменение лица. Ни один из симптомов по отдельности не подтверждает диагноз, но сочетание двух-трёх — повод для эндоскопии носоглотки.

Семь симптомов, на которые ЛОР обращает внимание на приёме:

1. Дыхание ртом — сначала во сне, затем и днём, в том числе вне простуды.

2. Храп у ребёнка, а при выраженном перекрытии — паузы дыхания во сне с последующим шумным вдохом. Это признак апноэ сна у детей, самое весомое из осложнений.

3. Гнусавый, «закрытый» голос: миндалина закрывает носоглотку, и звук не резонирует в носу.

4. Затяжные насморки и аденоидит — воспаление самой миндалины, при котором слизь стекает по задней стенке глотки и вызывает кашель по утрам и лёжа.

5. Ребёнок переспрашивает, увеличивает громкость мультфильмов, не откликается со спины. Так выглядит снижение слуха у ребёнка из-за экссудативного отита — скопления жидкости за барабанной перепонкой без боли и температуры.

6. Повторные острые средние отиты: миндалина сдавливает устья слуховых труб, и инфекция из носоглотки легче доходит до среднего уха.

7.  «Аденоидное лицо»: полуоткрытый рот, сглаженные носогубные складки, вытянутая нижняя треть лица, высокое «готическое» нёбо и нарушение прикуса. Это отдалённое последствие многолетнего дыхания ртом, а не быстрый симптом.

Ночные признаки (пункты 1–2) важнее дневных, потому что именно они отражают нехватку кислорода. Ребёнок с апноэ днём может быть вялым или, наоборот, расторможенным и невнимательным — у дошкольников недосып выглядит как гиперактивность, и его нередко приписывают характеру.

Частые ОРВИ — это аденоиды или аденоидит? — Это разные состояния с общим звеном. Гипертрофия аденоидов — размер миндалины, аденоидит — её воспаление, острое или хроническое. Ребёнок с большими, но спокойными аденоидами может болеть не чаще сверстников. Ребёнок с хроническим аденоидитом болеет затяжно: насморк держится 3–4 недели, между эпизодами остаётся стекание слизи по задней стенке и утренний кашель. Аденоидит лечат консервативно, и он при этом обратим; сам размер миндалины лекарствами меняется в меньшей степени.

Критерий срочности осмотра: если храп сопровождается паузами дыхания, ребёнок спит с запрокинутой головой и просыпается разбитым — эндоскопия ЛОРа нужна в ближайшие недели, а не «после сезона простуд».

Аденоиды 2 степени: лечить или удалять — что решает тактику

Тактику при аденоидах 2 степени решают осложнения, а не цифра в диагнозе. Если у ребёнка нет остановок дыхания во сне, слух по данным тимпанометрии в норме и отиты не повторяются, клинические рекомендации Минздрава РФ предусматривают консервативное лечение и наблюдение. Если хотя бы одно из этих осложнений есть и не уходит на фоне лечения, обсуждают аденотомию.

Консервативная терапия по клиническим рекомендациям «Гипертрофия аденоидов» строится на двух компонентах: промывание носа солевыми растворами и интраназальные глюкокортикостероиды (гормональные спреи в нос) курсом, который назначает ЛОР по возрасту ребёнка. Спреи уменьшают отёк лимфоидной ткани и воспаление в носоглотке; у части детей на этом фоне восстанавливается носовое дыхание и уходит жидкость из среднего уха. Антибиотики применяют при бактериальном аденоидите, а не «от аденоидов». Сосудосуживающие капли на размер миндалины не влияют и подходят только для коротких курсов при остром насморке.

Эффект оценивают не по ощущениям, а по контрольной эндоскопии носоглотки и, при жалобах на слух, по повторной тимпанометрии (измерению подвижности барабанной перепонки) по окончании курса. Если носовое дыхание восстановилось, жидкость в среднем ухе ушла, храп исчез — ребёнка наблюдают и рассчитывают на возрастную инволюцию миндалины. Если после полноценного курса сохраняются апноэ, экссудативный отит или снижение слуха — консервативный резерв исчерпан, и дальнейшее ожидание уже связано с риском для слуха и речевого развития.

Два сценария, в которых родители чаще всего ошибаются. Первый — годами лечить «вторую степень» без тимпанометрии: ребёнок не жалуется на уши, а тугоухость 20–30 дБ на фоне экссудативного отита протекает без боли и обнаруживается, когда логопед замечает проблемы с речью. Второй — требовать операцию при большой миндалине без осложнений: аденотомия в этом случае не даёт выигрыша, который оправдывал бы наркоз.

Когда аденотомия нужна: 4 показания и 3 ситуации, когда операцию можно отложить

По клиническим рекомендациям Минздрава РФ «Гипертрофия аденоидов» аденотомию (хирургическое удаление носоглоточной миндалины) проводят при четырёх состояниях, и все они связаны с последствиями увеличения, а не с самим размером. Решение принимает ЛОР после эндоскопии носоглотки, оценки слуха и, при подозрении на апноэ, оценки ночного сна.

Четыре показания к удалению аденоидов:

1. Синдром обструктивного апноэ сна или стойкое затруднение носового дыхания с постоянным дыханием ртом, которое не устраняется консервативной терапией.

2. Экссудативный средний отит со снижением слуха, сохраняющийся после курса лечения, либо рецидивирующие острые средние отиты, для которых аденоиды — источник инфекции.

3. Хронический аденоидит с повторными обострениями и неэффективностью консервативного лечения.

4. Формирующиеся изменения лицевого скелета и прикуса на фоне длительного ротового дыхания — «аденоидное лицо».

Три ситуации, когда операцию можно отложить и это будет решением, а не бездействием:

• Аденоиды 2 степени без апноэ, с нормальным слухом и без повторных отитов: показано лечение и контроль через срок, который назначит врач.

• Курс интраназальных глюкокортикостероидов ещё не завершён или не проводился вовсе: сначала консервативный этап, затем контрольная эндоскопия.

• Острый аденоидит или ОРВИ прямо сейчас: плановую аденотомию выполняют после выздоровления, оперировать воспалённую ткань не принято.

Вырастут ли аденоиды снова после удаления? — Рецидив аденоидов возможен, и вероятность его выше, если операцию сделали до 3 лет и вслепую, без эндоскопического контроля, оставив часть ткани. При эндоскопической аденотомии хирург видит носоглотку на экране и удаляет миндалину под контролем зрения, что снижает риск остатков. Цифры частоты рецидива в разных исследованиях расходятся, и корректно назвать их для конкретного ребёнка врач может только с учётом возраста и метода операции.

Эндоскопический осмотр и решение о тактике — ЛОР-врач Скандинавского Центра Здоровья.

Как проходит удаление аденоидов сегодня: эндоскопия, наркоз, восстановление

Современная аденотомия — эндоскопическая операция под общей анестезией: хирург удаляет носоглоточную миндалину шейвером (микродебридером) или другим инструментом под контролем камеры, а ребёнок в это время спит и не помнит вмешательства. Операция вслепую кольцевым ножом без наркоза, которую помнят родители по своему детству, в клинических рекомендациях Минздрава РФ методом выбора не считается.

Этапы удаления аденоидов:

1. Консультация ЛОРа и эндоскопия носоглотки. Врач подтверждает показания, при жалобах на слух — тимпанометрия, при храпе с паузами — оценка сна.

2. Предоперационное обследование. Общий анализ крови, коагулограмма (свёртываемость), общий анализ мочи, заключение педиатра об отсутствии острой инфекции; точный список назначает клиника. Анализы должны быть действительны на дату операции.

3. Консультация анестезиолога. Обсуждают вид анестезии, аллергию, перенесённые болезни, режим голода перед операцией: как правило, последний приём пищи вечером накануне, вода — по указанию анестезиолога.

4. Наркоз. Ребёнку дают подышать через маску, после засыпания устанавливают дыхательную трубку (эндотрахеальный наркоз) — это защищает дыхательные пути от крови и делает поле для хирурга неподвижным.

5. Эндоскопическая аденотомия. Через полость носа или рот вводят эндоскоп, миндалину удаляют шейвером под контролем зрения, кровотечение останавливают на месте. Хирург проверяет, что устья слуховых труб свободны, а ткань удалена полностью.

6. Пробуждение и наблюдение. Ребёнок просыпается в палате, первые часы под контролем медсестры и анестезиолога; в течение этого времени возможны сонливость, однократная рвота, дискомфорт в горле. Срок выписки — в день операции или на следующий — определяют хирург и анестезиолог по состоянию ребёнка.

7. Восстановление 1–2 недели. Щадящая мягкая нехолодная и негорячая пища, без бассейна, бани, активных игр и авиаперелётов, контрольный осмотр ЛОРа в срок, который назначит врач. Гнусавость в первые дни после операции — норма: носоглотка отёчна, голос выравнивается по мере заживления.

Общая анестезия у детей при аденотомии — стандарт, а не риск ради удобства. Она исключает боль и психологическую травму, а хирург работает точно. Противопоказания к плановой операции — острая инфекция, обострение хронических болезней, нарушения свёртывания — выявляются на этапе обследования, и в этом случае вмешательство переносят.

Как выполняется аденотомия в СЦЗ — на странице удаление аденоидов у детей.

Главное

• Аденоиды у детей — разросшаяся носоглоточная миндалина; пик роста в 3–7 лет, после 10–12 лет у большинства детей она уменьшается сама.

• Степень (1, 2 или 3) определяют по доле перекрытых хоан на эндоскопии носоглотки вне простуды; рентген и осмотр «на глаз» степень не устанавливают.

• Вторая степень — не показание к операции; тактику решают апноэ сна, экссудативный отит, снижение слуха и повторные отиты.

• По клиническим рекомендациям Минздрава РФ аденотомию проводят при четырёх состояниях: апноэ или стойкое ротовое дыхание, экссудативный или рецидивирующий отит, хронический аденоидит без эффекта от лечения, изменения лицевого скелета.

• Современная аденотомия — эндоскопическая, шейвером, под общей анестезией; ограничения после неё — 1–2 недели, контроль — у ЛОРа.