Болезнь Паркинсона: первые признаки, к какому врачу идти и как ставят диагноз

Если вы заметили у себя или у близкого человека замедленность, дрожание руки или изменившуюся походку, самый частый вопрос — «это возраст или болезнь?». Ответ на него даёт не поисковик, а осмотр невролога.

Что такое болезнь Паркинсона и почему первые признаки списывают на возраст

Болезнь Паркинсона — это хроническое заболевание головного мозга, при котором постепенно гибнут нейроны чёрной субстанции, вырабатывающие дофамин, и из-за его нехватки движения становятся медленными, скованными, у части пациентов появляется дрожание. По данным ВОЗ, в 2019 году в мире с болезнью Паркинсона жили более 8,5 млн человек, и это второе по распространённости нейродегенеративное заболевание после болезни Альцгеймера.

Дофамин — химический посредник, через который мозг «запускает» и дозирует движение. Пока его запас снижается медленно, мозг компенсирует потерю, и человек замечает лишь мелочи: тяжелее застегнуть пуговицы, буквы в записке стали мельче, рука при ходьбе перестала качаться. По российской статистике болезнь чаще дебютирует после 60 лет, поэтому такие мелочи в семье объясняют возрастом. К неврологу из-за этого нередко приходят, когда изменения уже заметны окружающим, хотя ранние симптомы Паркинсона можно было увидеть раньше.

Синдром замедленности и скованности называют паркинсонизмом. Болезнь Паркинсона — его самая частая причина, но не единственная: похожую картину дают сосудистое поражение мозга (сосудистый паркинсонизм, в том числе после инсульта), приём некоторых препаратов и другие заболевания нервной системы. Именно поэтому врач сначала уточняет причину, а не ставит диагноз по одному признаку.

Признаки, которые появляются раньше тремора: моторные и немоторные

Раньше дрожания у большинства пациентов появляются замедленность движений, скованность мышц с одной стороны тела и немоторные симптомы — снижение обоняния, запоры, беспокойный сон и подавленность. Согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ по болезни Паркинсона, обязательный критерий диагноза — именно замедленность (брадикинезия), а не тремор.

Чек-лист из 7 ранних признаков:

1. Замедленность движений: дольше одеваетесь, медленнее едите, действия стали «вязкими».

2. Скованность мышц и боль в плече или руке с одной стороны, которую лечат как остеохондроз без результата.

3. Изменение почерка: буквы к концу строки становятся мельче и теснее (микрография).

4. Шаркающая походка, короткий шаг, рука с одной стороны не качается при ходьбе.

5.  Тихая, монотонная речь и обеднение мимики — лицо кажется «маской».

6. Снижение обоняния и запоры, которые появились без изменений в питании.

7. Нарушения сна: крики, резкие движения во сне, когда человек «проживает» сновидение, а также подавленность и тревога без явной причины.

К немоторным симптомам относят и перепады артериального давления при вставании — о том, как отличить их от гипертонии, мы писали в статье про гипертоническую болезнь.

Что делать, если совпали два-три признака из чек-листа, а дрожания нет? — Отсутствие тремора не исключает болезнь: у части пациентов он не появляется годами или не появляется вовсе. Совпадение замедленности с любым другим пунктом — повод для осмотра неврологом, а не для самонаблюдения ещё полгода. До приёма полезно записать, когда каждый признак появился и с какой стороны тела.

Дрожат руки: когда это Паркинсон, а когда нет

Для болезни Паркинсона типичен тремор покоя: рука дрожит, когда лежит на колене или висит вдоль тела, и затихает при движении. При эссенциальном треморе, тревоге, болезнях щитовидной железы, избытке кофеина и на фоне ряда лекарств дрожание, наоборот, усиливается при действии — когда вы держите чашку или пишете. Тремор рук сам по себе не равен диагнозу «болезнь Паркинсона».

Как невролог различает два типа дрожания:

• Когда дрожит: при Паркинсоне — в покое, при эссенциальном треморе — во время движения и удержания позы.

• Сторона: при Паркинсоне начинается с одной руки и годами остаётся асимметричным; эссенциальный тремор, как правило, двусторонний.

• Характер: при Паркинсоне пальцы «катают пилюлю» — большой палец движется относительно указательного; эссенциальный тремор мельче и быстрее.

• Что рядом: при Паркинсоне есть замедленность и скованность; при эссенциальном треморе других двигательных нарушений нет, зато нередко дрожит голова или голос.

• Семейная история: эссенциальный тремор чаще встречается у родственников, при Паркинсоне наследственная форма — редкость.

Другие причины дрожания рук, которые врач исключает в первую очередь: гиперфункция щитовидной железы, побочное действие лекарств (в том числе некоторых препаратов от тошноты и психотропных средств), тревожное расстройство, злоупотребление алкоголем и кофе, низкий уровень сахара в крови.

Что делать, если руки дрожат только при волнении или после кофе? — Такое дрожание усиливается при действии и стрессе, а в покое исчезает — это не картина паркинсонического тремора. Стоит на две недели убрать кофеин и энергетики, выспаться и понаблюдать. Если дрожание сохраняется или мешает писать и есть, невролог проверит щитовидную железу, лекарственный анамнез и вид тремора на осмотре.

К какому врачу идти и как подготовиться к приёму

С подозрением на болезнь Паркинсона идут к неврологу — терапевт и МРТ без осмотра невролога вопрос не решат. Диагноз по критериям ставит только невролог, желательно с опытом работы с двигательными расстройствами. В отделении неврологии Скандинавского Центра Здоровья с такими жалобами принимают на первичной консультации, без направления от других специалистов.

Как подготовиться к приёму, по шагам:

1. Запишите хронологию: что появилось первым, когда, с какой стороны тела, что усилилось за последний год.

2. Снимите на телефон короткое видео: дрожание руки в покое, походку на 10–15 метров, вставание со стула без опоры на руки. Симптомы на приёме нередко «прячутся», видео покажет их врачу.

3. Составьте список всех препаратов, которые вы принимаете постоянно или курсами, с дозами — некоторые из них сами вызывают паркинсонизм.

4. Соберите прошлые обследования: заключения МРТ и КТ головного мозга, анализы на гормоны щитовидной железы, выписки, если были инсульты или травмы головы.

5. Возьмите с собой близкого человека: он расскажет о том, чего вы не замечаете, — о движениях во сне, изменениях речи и мимики.

6. Подготовьте ответы на вопросы, которые задаст невролог: есть ли снижение обоняния, запоры, нарушения сна, головокружение при вставании, были ли похожие болезни у родственников.

Что делать, если пожилой родитель отказывается идти к врачу, а изменения очевидны? — Снимите походку и движения на видео и покажите неврологу сами: врач оценит, есть ли признаки паркинсонизма, и подскажет, как выстроить разговор. Аргумент для родителя — большинство причин замедленности и дрожания лечатся, а осмотр займёт около часа и не потребует ничего болезненного.

Как ставят диагноз: почему нет «анализа на Паркинсон»

Диагноз «болезнь Паркинсона» ставят клинически: невролог находит замедленность движений в сочетании с мышечной скованностью или тремором покоя и проверяет, нет ли признаков, указывающих на другую болезнь. Лабораторного анализа, который подтверждает диагноз, не существует, а МРТ нужна не для подтверждения, а для исключения других причин.

На осмотре врач просит пройти, встать со стула, постучать пальцами, сжать и разжать кулак, проверяет тонус мышц в руке и наблюдает за дрожанием в покое и при движении. Российские клинические рекомендации и критерии Международного общества двигательных расстройств (MDS, 2015 год) описывают три группы признаков: обязательные (брадикинезия плюс ригидность или тремор покоя), подтверждающие (асимметрия, тремор покоя, ответ на терапию) и исключающие (например, признаки поражения мозжечка или чётко лекарственная причина).

МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга при болезни Паркинсона, как правило, выглядит нормально. Её назначают, чтобы исключить сосудистое поражение, гидроцефалию, опухоль и другие состояния, которые дают похожую картину. Анализы крови нужны с той же целью: проверить щитовидную железу, обмен меди и другие обратимые причины.

Ещё один инструмент диагностики — пробное лечение. Если на фоне подобранной неврологом терапии замедленность и скованность заметно уменьшаются, это подтверждает диагноз; при других видах паркинсонизма ответ обычно слабый. Врач принимает решение о такой пробе индивидуально, и она не заменяет осмотр и наблюдение во времени.

Что дальше: 3 вещи, которые важно знать сразу после диагноза

Диагноз «болезнь Паркинсона» — это начало длительного наблюдения у невролога, а не приговор к беспомощности: терапию врач подбирает индивидуально и корректирует по мере изменений, а регулярная физическая активность входит в план лечения наравне с препаратами.

1. Лечение подбирает и меняет только невролог. Самостоятельная отмена или замена препаратов по совету знакомых ухудшает состояние. Что именно назначено и почему — обсуждайте с лечащим врачом на каждом визите.

2. Движение — часть лечения. Ходьба, лечебная гимнастика, растяжка, танцы и скандинавская ходьба входят в клинические рекомендации; форму и объём нагрузки согласуйте с врачом.

3. Немоторные симптомы тоже лечатся. Запоры, нарушения сна, подавленность и головокружение при вставании — не «мелочи», о них стоит рассказать неврологу: для каждого есть свой подход.

На консультации невролога в Скандинавском Центре Здоровья врач собирает хронологию жалоб, проводит неврологический осмотр с оценкой движений и тонуса, разбирает принесённые снимки и список лекарств, при необходимости назначает МРТ и анализы для исключения других причин и составляет план наблюдения. Подробнее о том, что входит в приём, — на странице консультации невролога.

Главное

• Первые признаки болезни Паркинсона — замедленность, скованность мышц с одной стороны, мелкий почерк и шаркающая походка; дрожание рук приходит позже или не приходит.

• Снижение обоняния, запоры, беспокойный сон и подавленность могут опережать двигательные симптомы на годы.

• Паркинсонический тремор возникает в покое и асимметричен; дрожание при действии чаще связано с эссенциальным тремором, щитовидной железой, лекарствами или тревогой.

• С подозрением на Паркинсон идут к неврологу; на приём стоит взять видео походки и тремора, список лекарств и хронологию жалоб.

• «Анализа на Паркинсон» нет: диагноз ставят по клиническим критериям, а МРТ и анализы исключают другие причины.