Это астма? Ночной кашель, свист и одышка у взрослых: как подтверждают диагноз и чем лечат

Если вы месяцами просыпаетесь от кашля, слышите свист на выдохе и задыхаетесь на лестнице или на морозе, вопрос «астма или нет» решается объективным тестом за один-два визита, а не на глаз. Диагноз не означает ингалятор «навсегда» в неизменной дозе: при подобранной базисной терапии астму держат под контролем, а объём лекарств врач пересматривает каждые несколько месяцев, обычно в сторону уменьшения.

Свист, ночной кашель, одышка при нагрузке: какие сочетания указывают на астму, а какие — нет

На бронхиальную астму указывает сочетание двух и более симптомов — свистящего дыхания, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, — которые усиливаются ночью или под утро, меняются по силе день ото дня и провоцируются нагрузкой, холодным воздухом, смехом, аллергенами или ОРВИ. Такую комбинацию клинические рекомендации МЗ РФ и GINA описывают как характерную для астмы у взрослых.

Против астмы говорят другие сочетания. Постоянная одышка одной и той же силы без «хороших» и «плохих» дней, кашель только с мокротой у курильщика, боль в груди на вдохе, головокружение и покалывание в пальцах во время одышки — каждый из этих признаков врач трактует в пользу иного диагноза и проверяет отдельно. Триггеры астмы у взрослых: клещи домашней пыли, пыльца, шерсть животных, плесень, табачный дым, физическая нагрузка, холодный воздух, вирусные инфекции, у части пациентов — аспирин и другие НПВС. Спутником астмы у взрослых бывает хронический риносинусит (гайморит у взрослых с заложенностью носа и полипами), поэтому аллерголог осматривает нос и спрашивает о его симптомах на первом же визите.

Может ли астма быть без приступов удушья? — Да. Кашлевой вариант астмы проявляется сухим кашлем по ночам и после нагрузки без явного свиста, а у части пациентов единственная жалоба — одышка на морозе или при беге. Спирометрия с бронхолитиком, а при нормальных показателях — дневник пикфлоуметрии или бронхопровокационный тест подтверждают диагноз и в таких случаях.

Астма, ХОБЛ, бронхит или гипервентиляция при неврозе: как аллерголог различает четыре похожих состояния

Аллерголог различает эти четыре состояния по трём признакам: обратима ли обструкция после бронхолитика, есть ли признаки воспаления в бронхах по анализам и связаны ли симптомы с эмоциональными триггерами. Астма даёт обратимую обструкцию и колеблющиеся симптомы, ХОБЛ — необратимую и постоянную, бронхит — кашель с мокротой без обструкции, гипервентиляция при неврозе — нормальную спирометрию.

Опорные различия, которые врач проверяет на приёме:

• Бронхиальная астма: симптомы волнообразные, есть ночные пробуждения, часто аллергический ринит в анамнезе, начало в любом возрасте, после бронхолитика ОФВ1 растёт на 12% и 200 мл и больше.

• ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких): стаж курения, начало обычно после 40 лет, одышка нарастает годами, после бронхолитика соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ остаётся ниже 0,7 (критерий GOLD 2024).

• Хронический бронхит: кашель с мокротой не менее трёх месяцев в году два года подряд, свиста и ночных пробуждений нет, спирометрия без обструкции.

• Гипервентиляционный синдром при неврозе у взрослых: ощущение «не могу вдохнуть до конца», зевота, покалывание в пальцах, приступ на фоне тревоги, свиста нет, спирометрия и сатурация в норме.

У одного человека состояния сочетаются: астма и ХОБЛ у курильщика, астма и тревожное расстройство, поэтому диагноз ставится по совокупности жалоб, спирометрии и анализов, а не по одному симптому.

Спирометрия с бронхолитиком: что измеряют, как готовиться, что означает прирост ОФВ1

Спирометрия с бронхолитиком — это тест, который измеряет объём и скорость выдоха до и через 15 минут после ингаляции сальбутамола. Главный показатель — ОФВ1 (объём форсированного выдоха за первую секунду). Прирост ОФВ1 на 12% и одновременно на 200 мл и больше означает обратимую обструкцию — ключевой критерий бронхиальной астмы по рекомендациям МЗ РФ и GINA.

Как проходит исследование: вы сидите, на нос надевают зажим, делаете максимально глубокий вдох и резкий полный выдох в мундштук спирометра. Попытку повторяют не меньше трёх раз, чтобы получить воспроизводимый результат. Затем врач или медсестра дают 4 вдоха сальбутамола через спейсер, вы ждёте 15 минут, и выдохи записывают заново. Вся процедура с ожиданием занимает 30–40 минут.

Подготовка к спирометрии

• Короткодействующие бронхолитики (сальбутамол) не применять за 4–6 часов, длительно действующие (формотерол, салметерол) — за 24 часа. Отмену согласуйте с врачом, который их назначил; если без ингалятора тяжело — используйте его и скажите об этом перед тестом.

• Не курить и не заниматься спортом за 1 час, не есть плотно за 2 часа (стандарт ATS/ERS 2019).

• Одежда, которая не стягивает грудь и живот.

• С собой — прошлые заключения спирометрии, рентген или КТ лёгких, список принимаемых препаратов.

• В остром периоде ОРВИ тест откладывают: воспаление искажает результат. Противопоказания (недавний инфаркт, пневмоторакс, операция на груди или глазах) врач уточняет до исследования.

Расшифровка результата

• ОФВ1/ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы до пробы — обструкция есть.

• Прирост ОФВ1 после сальбутамола ≥12% и ≥200 мл — обструкция обратима, диагноз астмы вероятен.

• Обструкция есть, прирост меньше порога — врач рассматривает ХОБЛ или перекрёст астмы и ХОБЛ, назначает повторный тест после курса терапии.

• Нормальные показатели при жалобах — тест повторяют на фоне симптомов или дополняют другими методами.

Спирометрия нормальная — значит, астмы нет? — Нет. Вне обострения бронхи у пациента с астмой могут работать нормально, и одна спирометрия в «хороший» день диагноз не опровергает. Врач в таком случае назначает дневник пикфлоуметрии на 2 недели (суточные колебания ПСВ более 10% у взрослых по GINA говорят в пользу астмы), повторную спирометрию во время симптомов или бронхопровокационный тест с метахолином.

Что ещё входит в обследование: пикфлоуметрия, аллергопробы, FeNO, когда нужна КТ

Помимо спирометрии обследование при подозрении на астму включает дневник пикфлоуметрии, поиск аллергена (кожные пробы или специфические IgE в крови), измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) и общий анализ крови с подсчётом эозинофилов. КТ грудной клетки нужна не всем: врач назначает её при нетипичной картине, чтобы исключить другие болезни лёгких.

• Пикфлоуметрия: портативный прибор измеряет ПСВ (пиковую скорость выдоха) утром и вечером в течение 2 недель. Колебания более 10% между лучшим и худшим значением за сутки (GINA 2024) подтверждают изменчивость бронхов, характерную для астмы.

• Аллергопробы и IgE: прик-тесты на бытовые, пыльцевые, эпидермальные и грибковые аллергены либо анализ крови на специфические IgE. Положительный результат, совпадающий с историей симптомов, означает аллергическую астму — форму, при которой возможна АСИТ.

• FeNO (fractional exhaled nitric oxide): маркер эозинофильного воспаления в бронхах. Значение выше 50 ppb у взрослых по критериям Американского торакального общества указывает на воспаление, которое хорошо отвечает на ИГКС.

• Эозинофилы крови: уровень 150–300 клеток/мкл и выше выделяет фенотип, при котором на тяжёлой ступени рассматривают биологическую терапию (GINA).

• КТ грудной клетки: при кровохарканье, гнойной мокроте, подозрении на бронхоэктазы или интерстициальную болезнь лёгких, при плохом ответе на лечение. Если на КТ находят изменения, требующие осмотра бронхов изнутри, следующим этапом врач назначает бронхоскопию.

Ступенчатое лечение астмы: базисная терапия, ИГКС и комбинированные ингаляторы, АСИТ, биологическая терапия

Лечение бронхиальной астмы у взрослых строится по пяти ступеням GINA: от низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) по требованию до высоких доз в комбинации с длительно действующими бронхолитиками и биологической терапией. На любой ступени основа — противовоспалительный препарат, а не сальбутамол: с 2019 года GINA не рекомендует взрослым лечить астму одним бронхолитиком по требованию.

Почему сальбутамол «по требованию» без базисной терапии опасен: он снимает спазм на несколько часов, а воспаление в бронхах продолжается, и со временем бронхи отвечают на него всё хуже. По данным GINA, использование 3 и более баллончиков сальбутамола в год связано с повышенным риском тяжёлого обострения, 12 и более — с риском смерти от астмы.

Как выглядят ступени по GINA 2024 и рекомендациям МЗ РФ:

1. Ступени 1–2: низкая доза ИГКС-формотерол по требованию либо низкая доза ИГКС ежедневно.

2. Ступень 3: низкая доза ИГКС в комбинации с длительно действующим бронхолитиком (ИГКС-ДДБА) — один ингалятор и для поддержания, и для снятия симптомов.

3. Ступень 4: средняя доза ИГКС-ДДБА, при необходимости — тиотропий.

4. Ступень 5: высокая доза ИГКС-ДДБА плюс биологическая терапия — моноклональные антитела (анти-IgE, анти-IL-5, анти-IL-4R), которые подбирают по фенотипу: уровню IgE, эозинофилов, FeNO.

При подтверждённой аллергической астме с сенсибилизацией к клещам домашней пыли или пыльце врач рассматривает АСИТ (аллерген-специфическую иммунотерапию): она снижает чувствительность к аллергену и потребность в лекарствах. GINA допускает сублингвальную АСИТ у взрослых с аллергическим ринитом и астмой при ОФВ1 выше 70%. Как проходит курс и кому он подходит — в статье АСИТ при аллергии: как иммунотерапия лечит причину, а не симптомы.

Нужен ли ингалятор, если приступов давно нет? — Как правило, да, но в меньшей дозе. Отсутствие приступов на фоне терапии означает, что базисный препарат работает, а не что астма прошла. По GINA дозу снижают ступенчато после 3 месяцев стабильного контроля, каждый шаг вниз врач подтверждает спирометрией и тестом ACT; полную отмену ИГКС взрослым GINA не рекомендует.

Приступ астмы: пошаговый алгоритм и когда вызывать скорую

При приступе астмы нужно сесть, сделать 2–4 вдоха бронхолитика через спейсер и оценить эффект через 20 минут; если дыхание не улучшилось после трёх серий в течение часа или появились красные флаги — вызывать скорую по 103 или 112. Этот порядок аллерголог фиксирует в письменном плане действий, который получает каждый пациент с астмой.

Пошагово:

1. Прекратите нагрузку, сядьте с опорой руками на колени или стол, расстегните воротник. Не ложитесь.

2. Сделайте 2–4 ингаляции сальбутамола или ИГКС-формотерола (если это ваш препарат для снятия симптомов по плану) — через спейсер, по одному вдоху с задержкой дыхания на 5–10 секунд.

3. Дышите медленно, выдох через сомкнутые губы. Если есть пикфлоуметр — измерьте ПСВ.

4. Через 20 минут оцените состояние. Стало легче — действуйте по плану и в ближайшие дни покажитесь врачу, чтобы пересмотреть терапию. Не стало — повторите 2–4 вдоха. Всего допустимо три серии за час.

5. После трёх серий за час улучшения нет, или состояние ухудшается быстрее — вызывайте скорую, не дожидаясь часа.

6. Если приступ спровоцировал известный аллерген или дым — уйдите от источника. После приступа запишите в дневник, что ему предшествовало.

Красные флаги, при которых скорую вызывают сразу:

• говорить трудно — слова по одному, между вдохами;

• губы или ногти синеватые;

• сатурация ниже 90% по пульсоксиметру;

• ПСВ ниже 50% от вашего лучшего значения;

• сонливость, спутанность, «тихая грудь» — свист исчез, а дышать не легче;

• бронхолитик не действует 20 минут или его эффект держится меньше 3 часов.

Контроль астмы: тест ACT, дневник пикфлоу, частота визитов

Контроль астмы оценивают по тесту ACT (Asthma Control Test) из 5 вопросов: 25 баллов — полный контроль, 20–24 — частичный, 19 и меньше — астма не контролируется, и схему лечения нужно пересматривать. Визиты к аллергологу по рекомендациям МЗ РФ и GINA — через 1–3 месяца после начала терапии, затем каждые 3–12 месяцев в зависимости от контроля.

Дневник пикфлоу — ваш домашний спирометр. Утренние и вечерние значения ПСВ сравнивают с лучшим личным показателем: зелёная зона — 80% и выше, жёлтая — 50–80% (нужно усилить терапию по плану), красная — ниже 50% (действия как при приступе). Падение ПСВ в дневнике опережает ощущаемое ухудшение на дни, поэтому обострение астмы удаётся перехватить раньше.

На каждом визите врач проверяет технику ингаляции (по данным GINA, до 80% пациентов делают в ней ошибки), приверженность лечению, состояние носа, вес, курение, изжогу — каждый из этих факторов ухудшает контроль. Раз в год повторяют спирометрию; вакцинацию от гриппа GINA рекомендует всем пациентам с астмой.

Главное

• Бронхиальная астма — хроническое воспаление бронхов с обратимой обструкцией; свист, ночной кашель и одышка при нагрузке в сочетании — повод для обследования.

• Диагноз подтверждает спирометрия с бронхолитиком: прирост ОФВ1 ≥12% и ≥200 мл. Нормальный результат в один день астму не исключает.

• Астма может начаться после 40 лет и годами маскироваться под «хронический бронхит» или невроз.

• Лечить только сальбутамолом опасно: основа терапии — ИГКС; при аллергической форме возможна АСИТ, при тяжёлой — биологическая терапия.

• Контроль оценивают тестом ACT и дневником пикфлоу; при 19 баллах и ниже схему пересматривает врач.