Глаукома: 5 первых признаков, 3 группы риска и как её лечат

Если окулист сказал «давление на верхней границе», а у кого-то из родителей была глаукома, вы наверняка ищете ответ на один вопрос: как понять, что болезнь начинается, когда ничего не болит.

Глаукома — это хроническое заболевание глаза, при котором из-за нарушенного оттока внутриглазной жидкости (или из-за особой чувствительности нерва к обычному давлению) гибнут волокна зрительного нерва, и поле зрения сужается от периферии к центру. Различают открытоугольную форму (около 9 из 10 случаев в России по данным клинических рекомендаций Минздрава РФ «Глаукома первичная открытоугольная»), закрытоугольную и нормотензивную — при ней давление в пределах нормы, а нерв всё равно страдает.

Почему глаукому называют «тихой»

Глаукома не болит, потому что зрительный нерв не имеет болевых рецепторов, а его волокна погибают по одному, начиная с тех, что отвечают за боковое зрение. Мозг «дорисовывает» выпавшие участки, второй глаз компенсирует первый. Пациент замечает проблему, когда, по данным клинических рекомендаций Минздрава РФ, потеряно уже до половины нервных волокон.

При открытоугольной глаукоме — самой распространённой форме — жидкость внутри глаза вырабатывается в нормальном объёме, но её отток через дренажную систему в углу передней камеры замедляется. Давление растёт на несколько миллиметров ртутного столба, глаз к этому привыкает, никаких ощущений нет. Диск зрительного нерва тем временем деформируется: офтальмолог видит это при осмотре глазного дна как расширение «экскавации» — углубления в центре диска.

Скорость разрушения у каждого своя. У части пациентов процесс тянется 10–15 лет, у других — заметно быстрее; ускоряют его сопутствующий диабет, сосудистые болезни и высокая близорукость. Врач определяет темп по динамике поля зрения на повторных обследованиях — одного визита для этого недостаточно.

Можно ли заметить глаукому самому?

На ранней стадии — как правило, нет. Выпадения в боковом поле зрения не ощущаются, острота зрения по таблице долго остаётся нормальной, и человек проходит проверку «единицы» на обоих глазах. Единственный способ поймать болезнь в начале — измерить внутриглазное давление и осмотреть зрительный нерв на приёме. Самостоятельный тест «закройте один глаз и посмотрите, всё ли видно по краям» помогает лишь на развитой стадии, когда часть поля уже потеряна.

5 первых признаков глаукомы, на которые есть смысл обращать внимание

Ранняя глаукома проявляется пятью неспецифичными признаками, и каждый из них по отдельности бывает при других болезнях. Ждать «явных» симптомов бесполезно: боль и резкое падение зрения возникают только при остром приступе закрытоугольной формы, а он случается далеко не у всех.

1. Радужные круги вокруг ламп и фар в темноте — из-за отёка роговицы при подъёме давления.

2. Сужение бокового поля зрения: вы задеваете дверные косяки, не замечаете машину сбоку на переходе.

3. «Туман» перед глазами по утрам, который рассеивается за час-два — ночью давление в глазу выше.

4. Частая смена очков: старые перестают подходить, новые помогают ненадолго.

5. Чувство тяжести или распирания в глазу к вечеру без покраснения и боли.

Совсем другая картина — острый приступ закрытоугольной глаукомы. Угол передней камеры блокируется, отток жидкости прекращается, давление за часы поднимается до 50–70 мм рт. ст. Признаки: резкая боль в глазу и половине головы, затуманивание зрения, радужные круги, покраснение, тошнота и рвота, глаз на ощупь плотный, как камень. Приступ нередко принимают за гипертонический криз или мигрень, а без снижения давления в первые сутки зрительный нерв может погибнуть необратимо.

Формы глаукомы по срочности:

• Открытоугольная — признаки стёртые или отсутствуют; тактика — плановое обследование и контроль давления по графику, который назначает врач.

• Закрытоугольная, острый приступ — боль, рвота, падение зрения; тактика — экстренная помощь офтальмолога в течение часов.

• Нормотензивная — давление в норме, поле зрения сужается; тактика — плановое обследование с обязательной периметрией и ОКТ, тонометрия сама по себе не выявит.

Что делать, если резко заболел глаз, упало зрение и тошнит?

Это возможный острый приступ глаукомы, и он относится к неотложным состояниям. Не ждать утра и не пить обезболивающее «чтобы прошло»: нужен осмотр офтальмолога в ближайшие часы — в дежурной офтальмологической клинике или по скорой помощи. До осмотра не капать в глаз ничего из домашней аптечки: часть капель для расширения зрачка усиливает блок угла.

Глазное давление и давление 130/90 — это разные вещи

Глазное давление, оно же ВГД (внутриглазное давление), — это давление жидкости внутри глазного яблока, и оно не зависит от артериального давления, которое измеряют тонометром на руке. Цифры 130/90 относятся к сосудам, а не к глазу; по ним нельзя ничего сказать о риске глаукомы.

ВГД измеряют в тех же миллиметрах ртутного столба, но диапазон другой. По клиническим рекомендациям Минздрава РФ «Глаукома первичная открытоугольная», статистическая норма при аппланационной и бесконтактной тонометрии — 10–21 мм рт. ст.; при тонометрии по Маклакову грузом 10 г, принятой в российских поликлиниках, норма — до 26 мм рт. ст. Два метода дают разные цифры, и сравнивать результат «по Маклакову» из старой карты с показанием пневмотонометра напрямую нельзя — врач переводит их по таблице.

Нормальное ВГД глаукому не исключает. При нормотензивной форме зрительный нерв повреждается при 15–18 мм рт. ст., потому что его устойчивость к давлению снижена — как правило, из-за плохого кровоснабжения. И наоборот: цифра 24–25 мм рт. ст. без изменений нерва и поля зрения — это офтальмогипертензия, которую наблюдают, а не лечат как глаукому. Диагноз ставит врач по совокупности: давление, диск нерва, поле зрения, толщина роговицы, которая искажает измерение.

Если у меня 130 на 90 — это про глазное давление?

Нет. Давление 130 на 90 — артериальное, его измеряют на плече, и к внутриглазному оно отношения не имеет. Глазное давление измеряет офтальмолог отдельным прибором — струёй воздуха или контактным методом. Артериальная гипертония и глаукома могут сочетаться у одного человека, но одна цифра о другой ничего не говорит. Косвенная связь есть у резкого ночного снижения артериального давления: по данным клинических рекомендаций РФ, оно ухудшает кровоснабжение нерва при нормотензивной глаукоме, поэтому офтальмолог иногда спрашивает, какие препараты от давления вы принимаете на ночь.

Кому и как часто измерять глазное давление: 3 группы риска

Внутриглазное давление нужно измерять всем с 40 лет раз в год — этот интервал закреплён в приказе Минздрава РФ № 404н о профилактических осмотрах. Раньше и чаще контроль требуется трём группам: людям с наследственностью, пациентам с глазными и системными болезнями и тем, кто длительно принимает стероидные гормоны.

Первая группа — возраст и наследственность. Глаукома у родителей, братьев или сестёр повышает риск в несколько раз; при такой истории врач, как правило, рекомендует первую тонометрию с 35 лет, а при уже установленном диагнозе у кровных родственников — ежегодно с любого возраста, когда началось наблюдение.

Вторая группа — сопутствующие состояния: близорукость высокой степени (от –6 диоптрий), сахарный диабет, перенесённые травмы и операции на глазу, воспалительные болезни глаза. Здесь график устанавливает офтальмолог индивидуально — обычно раз в 6–12 месяцев с осмотром нерва, а не только тонометрией.

Третья группа — длительный приём глюкокортикостероидов: в каплях, ингаляторах, таблетках, мазях на веки. У части пациентов стероиды повышают ВГД через 2–6 недель приёма, и офтальмолог в этих случаях просит измерить давление до начала курса и на его фоне. Первичное обследование по всем трём группам входит в консультацию офтальмолога, где врач решает, нужен ли полный протокол.

Как проходит обследование на глаукому

1. Тонометрия — измерение ВГД. Бесконтактная: струя воздуха в глаз, 5 секунд, без анестезии. Контактная по Маклакову или по Гольдману: капля анестетика, прибор касается роговицы. Подготовки нет; за сутки не носить контактные линзы, если врач не сказал иначе.

2. Пахиметрия — измерение толщины роговицы, чтобы скорректировать цифру давления. Ультразвуком или оптически, около минуты.

3. Осмотр глазного дна с оценкой диска зрительного нерва — при расширенном зрачке; после капель 3–4 часа нельзя садиться за руль.

4. Периметрия — исследование поля зрения на автоматическом периметре: вы смотрите в одну точку и нажимаете кнопку, замечая вспышки сбоку. 5–10 минут на каждый глаз.

5. ОКТ (оптическая когерентная томография) зрительного нерва — послойный снимок нервных волокон; показывает истончение слоя раньше, чем меняется поле зрения. Около 5 минут.

6. Гониоскопия — осмотр угла передней камеры линзой, чтобы определить форму: открытоугольная или закрытоугольная. С анестезирующей каплей, 2–3 минуты.

Весь протокол занимает от 40 минут до полутора часов. Специальной подготовки, кроме отказа от линз и наличия сопровождающего при расширении зрачка, не требуется.

Как лечат глаукому: капли, лазер, операция

Глаукому лечат снижением внутриглазного давления до уровня, при котором зрительный нерв перестаёт разрушаться, — его врач рассчитывает индивидуально и называет целевым давлением. Три инструмента: капли, лазерные методики и хирургия. Цель лечения — остановить прогресс; вернуть уже потерянное поле зрения ни один метод не может.

Капли от глаукомы — первая линия. Одни группы препаратов уменьшают выработку жидкости, другие улучшают её отток; врач подбирает комбинацию по цифрам давления и переносимости. Капать нужно каждый день в назначенное время, пожизненно, даже если глаз «ничего не беспокоит»: препарат действует 12–24 часа, и пропущенная доза означает, что нерв на это время остаётся под давлением. По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ, нерегулярное закапывание — главная причина прогрессирования при формально «назначенном лечении».

Лазерное лечение глаукомы применяют, когда капли не дают целевого давления или их плохо переносят. При открытоугольной форме — лазерная трабекулопластика: импульсы улучшают проходимость дренажной сети. При закрытоугольной — лазерная иридотомия: микроотверстие в радужке открывает путь жидкости и предупреждает острый приступ. Процедуры амбулаторные, под капельной анестезией, 10–20 минут.

Антиглаукомная операция нужна, когда капли и лазер исчерпаны или болезнь выявлена на развитой стадии. Хирург создаёт новый путь оттока жидкости под конъюнктиву или устанавливает дренаж. После операции у части пациентов капли отменяют, у других уменьшают их число — решение принимает врач по контрольным измерениям. Все три метода выполняет офтальмологическое отделение, объём и последовательность врач определяет после полного обследования.

Можно ли вылечить глаукому полностью?

Нет. Погибшие волокна зрительного нерва не восстанавливаются, и глаукома остаётся на всю жизнь. Лечение — капли, лазер, операция — удерживает давление на безопасном уровне и сохраняет то поле зрения, которое есть на момент начала терапии. При раннем выявлении и регулярном контроле у большинства пациентов, по данным клинических рекомендаций РФ, зрение удаётся сохранить на десятилетия, но прекращение лечения возвращает болезнь к прежнему темпу.

Ключевые выводы

• Глаукома разрушает зрительный нерв без боли, и потерянное поле зрения не возвращается ни одним методом лечения.

• Пять ранних признаков — радужные круги вокруг ламп, сужение бокового поля, утренний туман, частая смена очков, тяжесть в глазу к вечеру — стёрты и требуют проверки у офтальмолога, а не наблюдения.

• Резкая боль в глазу с рвотой и падением зрения — возможный острый приступ закрытоугольной глаукомы, помощь нужна в течение часов.

• Глазное давление не связано с артериальным 130/90; норма ВГД по клиническим рекомендациям Минздрава РФ — 10–21 мм рт. ст., по Маклакову — до 26.

• Нормальное давление глаукому не исключает: при нормотензивной форме нужны периметрия и ОКТ.

• Измерять ВГД с 40 лет раз в год предусматривает приказ Минздрава РФ № 404н; при наследственности, высокой близорукости, диабете и приёме стероидов — раньше и чаще.

• Капли работают только при ежедневном закапывании; лазер и операция подключаются, когда капли не удерживают целевое давление.