Камни в почках выходят сами? Когда можно ждать, а когда нужна литотрипсия

Мочекаменная болезнь (уролитиаз, нефролитиаз) — это заболевание обмена веществ, при котором в почках и мочевых путях образуются плотные конкременты — камни, способные перекрыть отток мочи и вызвать приступ боли. Камни в почках могут годами не давать о себе знать и обнаруживаться случайно на УЗИ, а могут заявить о себе одним приступом, который заставляет вызывать скорую.

Если вы держите в руках заключение УЗИ с формулировкой «конкремент 6 мм» или ночью пережили приступ боли в боку, главный вопрос один: выйдет ли это само. Ответ зависит от размера и расположения камня.

Откуда берутся камни в почках: четыре механизма

Камни в почках образуются, когда концентрация солей в моче превышает порог растворимости и они кристаллизуются. К этому ведут четыре механизма: концентрированная моча из-за недостатка жидкости, нарушения обмена (избыток кальция, оксалатов, мочевой кислоты), хроническая инфекция мочевых путей и наследственные или анатомические особенности, замедляющие отток мочи.

По составу конкременты делят на три основные группы, и от группы зависит профилактика. Оксалатные камни (кальций-оксалат) встречаются чаще других и связаны с обменом кальция и щавелевой кислоты. Уратные камни образуются из мочевой кислоты при кислой реакции мочи, подагре, обилии мяса и алкоголя в рационе. Фосфатные (струвитные) камни растут на фоне инфекции: бактерии ощелачивают мочу, и фосфаты выпадают в осадок. Есть и редкие цистиновые камни — они наследственные.

Анатомия добавляет свой вклад: сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, подковообразная почка, аденома простаты у мужчин — всё это задерживает мочу, а застой ускоряет рост кристаллов.

Правда ли, что камни бывают от жёсткой воды и кальция? — Прямой связи нет. Согласно EAU Guidelines on Urolithiasis, нормальное потребление кальция с пищей (около 1000–1200 мг в сутки) снижает риск оксалатных камней, потому что кальций связывает оксалаты ещё в кишечнике. Риск повышает не кальций в еде, а его дефицит на фоне избытка оксалатов, а также приём кальция в таблетках без назначения врача. Жёсткость воды сама по себе камни не создаёт — решает общий объём выпитого.

Почечная колика или радикулит: как отличить боль при камне

Почечная колика — это приступ острой боли, возникающий, когда камень перекрывает мочеточник и моча растягивает почечную лоханку. Боль внезапная, волнообразная, начинается в пояснице с одной стороны и отдаёт в пах, половые органы, внутреннюю поверхность бедра. Радикулит, наоборот, усиливается при движении и наклонах, а при колике положение тела боль не меняет.

Есть ещё три признака, которые склоняют чашу весов в сторону камня. Первый — тошнота и рвота, они сопровождают колику у части пациентов из-за общей иннервации почки и кишечника. Второй — кровь в моче (гематурия): камень царапает стенку мочеточника, и моча становится розовой или бурой. Третий — учащённые болезненные позывы к мочеиспусканию малыми порциями, когда камень спустился в нижнюю треть мочеточника.

Аппендицит отличается тем, что боль постепенно нарастает и локализуется справа внизу живота, при надавливании на живот она усиливается. При колике живот, как правило, мягкий, а пациент мечется — ему не удаётся найти положение, в котором легче. Окончательно разводит эти состояния врач: по анализу мочи, УЗИ и при необходимости КТ.

Что делать при приступе до приезда врача — греть, пить, терпеть? — Терпеть не нужно: по клиническим рекомендациям МЗ РФ «Мочекаменная болезнь» и EAU, первая линия обезболивания при колике — нестероидные противовоспалительные препараты, и их можно принять до осмотра, если нет противопоказаний. Обильно пить во время приступа не рекомендуется: избыток жидкости усиливает растяжение лоханки и боль. Грелку урологи допускают лишь при уверенности, что нет температуры и инфекции; при лихорадке тепло запрещено. Если боль не снимается в течение часа, поднялась температура выше 38 °C, появился озноб или прекратилось мочеиспускание, нужен стационар.

Размер решает: какие камни выходят сами, а какие нет

Камень до 5 мм в мочеточнике отходит самостоятельно у большинства пациентов, камень 5–10 мм — примерно у половины, а конкремент крупнее 10 мм самостоятельно, как правило, не выходит. Так формулируют прогноз EAU Guidelines on Urolithiasis, и на эти пороги опираются урологи, решая — ждать или дробить.

Ориентиры по размеру и расположению выглядят так:

• Камень до 4 мм в мочеточнике — наблюдение и обезболивание; по данным EAU, до 95 % таких камней отходят в срок до 40 дней.

• Камень 5–10 мм в нижней трети мочеточника — врач может назначить препараты, расслабляющие мочеточник (альфа-адреноблокаторы), и дать 4–6 недель на отхождение под контролем УЗИ.

• Камень 5–10 мм в верхней трети мочеточника или в лоханке — вероятность самостоятельного выхода ниже, обсуждается литотрипсия.

• Камень крупнее 10 мм в любом отделе — литотрипсия или эндоскопическое удаление, ожидание не имеет смысла.

• Камень в чашечке почки без симптомов, до 10 мм — допустимо наблюдение с контрольным УЗИ раз в 6–12 месяцев, решение принимает уролог.

Ждать можно только при трёх условиях: боль контролируется таблетками, нет температуры, почка не единственная. Красные флаги, при которых ожидание отменяется и нужна срочная госпитализация: лихорадка и озноб (признак инфицированной блокированной почки), единственная или трансплантированная почка, отсутствие мочи (анурия), боль, которую не снимают препараты, двусторонняя блокировка мочеточников.

Сколько ждать, что камень выйдет сам? — Согласно EAU, наблюдение при камне мочеточника до 10 мм ограничивают 4–6 неделями. Если за этот срок камень не сдвинулся по данным УЗИ, растёт расширение лоханки или повторяются приступы, тактику меняют на активную. Длительная блокировка мочеточника опасна: почка теряет функцию, и часть потерь необратима.

УЗИ, КТ или анализ мочи: что покажет, а что пропустит

УЗИ почек показывает камни в почке от 3–4 мм и расширение лоханки, но может не увидеть камень в средней трети мочеточника — его закрывает кишечник. КТ (компьютерная томография) почек без контраста находит конкременты любого состава и размера с точностью выше 95 % по данным EAU и считается стандартом при подозрении на колику. Анализ мочи камень не покажет, но выявит кровь, кристаллы и инфекцию.

УЗИ остаётся первым шагом по трём причинам: нет лучевой нагрузки, его можно повторять для контроля отхождения камня, оно доступно сразу в день обращения. В Скандинавском Центре Здоровья УЗИ почек включает осмотр обеих почек, оценку размеров, структуры и признаков нарушения оттока мочи, а при необходимости дополняется осмотром мочевого пузыря.

КТ без контраста нужна, когда клиника колики есть, а УЗИ камня не видит; когда планируется литотрипсия и врачу нужны точные размер, плотность и положение камня; когда приступы повторяются. Плотность камня в единицах Хаунсфилда подсказывает, поддастся ли он ударной волне: по EAU, конкременты плотнее 1000 HU дистанционно дробятся хуже.

Уратные камни на обычном рентгене не видны — они рентгенонегативные, и это ещё один довод в пользу УЗИ и КТ, а не обзорного снимка. Анализ мочи с определением pH и микроскопией осадка, биохимия крови на кальций, мочевую кислоту и креатинин дополняют картину и подсказывают состав камня ещё до его отхождения.

Литотрипсия: лазерная контактная или дистанционная ударно-волновая

Литотрипсия — это дробление камня на фрагменты, которые способны выйти по мочевым путям самостоятельно. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) разрушает камень волной снаружи, через кожу, без инструментов внутри тела. Контактная лазерная литотрипсия дробит камень изнутри: тонкий эндоскоп вводят через уретру к камню, а лазерное волокно превращает его в пыль.

Различия между методами:

• Доступ. ДУВЛ — снаружи, без проникновения; контактная — эндоскоп через естественные пути, без разрезов.

• Обезболивание. ДУВЛ обычно выполняют под седацией или внутривенным обезболиванием; контактную — под общей или спинальной анестезией, вид анестезии определяет анестезиолог.

• Для каких камней. По EAU, при камнях почки до 20 мм рассматривают оба метода; при плотных камнях, камнях нижней чашечки и конкрементах мочеточника предпочтение чаще отдают контактной лазерной литотрипсии. Камни крупнее 20 мм — показание к перкутанной нефролитотрипсии, через прокол в пояснице.

• Число сеансов. После ДУВЛ у части пациентов остаются фрагменты, и требуется повторный сеанс; контактная литотрипсия удаляет камень за одну процедуру у большинства пациентов, врач оценивает результат сразу на экране.

• Что после. После контактной литотрипсии в мочеточник на 1–3 недели устанавливают стент — тонкую трубку, которая пропускает мочу, пока спадает отёк. После ДУВЛ фрагменты отходят самостоятельно в течение нескольких недель, возможны кратковременные эпизоды боли.

В Скандинавском Центре Здоровья выполняется контактная лазерная литотрипсия камней почек, в том числе по методике RIRS — ретроградной интраренальной хирургии, когда гибкий эндоскоп проводят через мочеточник до чашечек почки. Как проходит эта операция и на что рассчитывать после неё, подробно разобрано в статье о лазерной литотрипсии без разрезов.

Литотрипсия не подходит при беременности (ДУВЛ), нарушениях свёртывания крови, активной инфекции мочевых путей и анатомических препятствиях ниже камня — сначала лечат инфекцию или устраняют препятствие. При коралловидных камнях, заполняющих всю лоханку, и при камнях, которые не поддались двум сеансам, урологи переходят к перкутанной или открытой операции. Окончательный выбор метода делает врач по данным КТ, анализов и общего состояния.

Чтобы камень не вернулся: профилактика рецидива

Без профилактики камень образуется повторно примерно у половины пациентов в течение 10 лет, по данным EAU Guidelines on Urolithiasis. Три меры снижают этот риск сильнее остальных: объём мочи не менее 2–2,5 литров в сутки, анализ состава камня и коррекция питания под конкретный тип конкремента.

Из образа жизни на риск реально влияют четыре вещи. Первая — вода: EAU рекомендует пить столько, чтобы суточный объём мочи достигал 2–2,5 литра, и распределять питьё равномерно, включая вечер. Вторая — соль: избыток натрия увеличивает выведение кальция с мочой, ориентир — до 5 г соли в сутки. Третья — животный белок: при уратных и оксалатных камнях его ограничивают, потому что мясо закисляет мочу. Четвёртая — вес и подвижность: ожирение и малоподвижность повышают риск всех типов камней.

Диета при камнях в почках без знания состава камня — стрельба вслепую. При оксалатных конкрементах ограничивают шпинат, ревень, орехи, какао и не убирают кальций из рациона. При уратных — субпродукты, красное мясо, пиво, а мочу ощелачивают цитратными препаратами по назначению врача. При фосфатных — лечат инфекцию, иначе камень вернётся независимо от диеты. Поэтому отошедший камень или фрагменты после литотрипсии нужно сохранить и отдать на анализ состава.

На контрольном визите уролог оценивает три вещи: УЗИ почек через 4–6 недель после отхождения камня или литотрипсии (нет ли остаточных фрагментов и расширения лоханки), общий и суточный анализ мочи с pH, биохимию крови — кальций, мочевую кислоту, креатинин, при повторных камнях паратгормон. При рецидивирующих камнях назначают метаболическое обследование и подбирают препараты — тиазиды, цитраты, аллопуринол, в зависимости от находок. Почки и давление связаны в обе стороны: хроническое повреждение почек может поддерживать гипертонию, а о самой гипертонической болезни у нас есть отдельная статья.

Главное

• Камень до 5 мм у большинства пациентов выходит сам, 5–10 мм — примерно у половины, крупнее 10 мм — как правило, нет (EAU Guidelines on Urolithiasis).

• Почечную колику отличают внезапная волнообразная боль в пояснице с отдачей в пах, тошнота, кровь в моче и невозможность найти удобное положение.

• При приступе допустимо принять НПВС, обильное питьё и грелка без осмотра не рекомендуются; температура, анурия или единственная почка — повод ехать в стационар немедленно.

• Ожидание при камне мочеточника до 10 мм ограничивают 4–6 неделями под контролем УЗИ.

• УЗИ почек — первый шаг диагностики, КТ без контраста — стандарт при сомнениях и перед литотрипсией.

• Контактная лазерная литотрипсия удаляет камень за одну процедуру у большинства пациентов, ДУВЛ обходится без инструментов в теле, но может потребовать повторного сеанса.

• Анализ состава камня и объём мочи 2–2,5 литра в сутки снижают риск рецидива, который без профилактики достигает половины случаев за 10 лет.

При подозрении на камень первый шаг — УЗИ почек и консультация уролога: по размеру, расположению и плотности конкремента врач определит, можно ли ждать самостоятельного отхождения или нужна литотрипсия.

Материал проверен врачом: сентябрь 2026