Катаракта: 5 первых признаков, 4 стадии и один критерий, когда пора оперировать

Если мир стал похож на вид через запотевшее стекло, а новые очки не помогли, — проверять стоит хрусталик, а не оправу.

Катаракта — это помутнение хрусталика: что происходит с глазом и почему очки перестают помогать

Катаракта — это помутнение хрусталика, прозрачной линзы внутри глаза, которая фокусирует свет на сетчатке. Белки хрусталика меняют структуру, линза мутнеет и рассеивает свет вместо того, чтобы собирать его в точку. Очки исправляют только фокусное расстояние, поэтому при выраженном помутнении они перестают давать чёткое изображение.

Хрусталик лежит сразу за зрачком и с возрастом уплотняется: волокна теряют воду, накапливают пигмент, ядро желтеет. Возрастная (старческая) катаракта — самая распространённая форма. По локализации помутнения различают ядерную, кортикальную (в коре хрусталика) и заднекапсулярную катаракту — от типа зависит, какой симптом появится первым. По Всемирному докладу ВОЗ о зрении (2019), катаракта остаётся одной из ведущих причин слепоты в мире, при этом слепота эта обратима: после удаления мутного хрусталика зрение восстанавливается, если сетчатка и зрительный нерв здоровы.

Катаракта — это возраст или болезнь?

Это заболевание, у которого возраст — главный, но не единственный фактор риска. У части людей хрусталик сохраняет прозрачность до глубокой старости, у других мутнеет в 45–50 лет. Ускоряют процесс сахарный диабет, курение, длительный приём глюкокортикостероидов, травмы глаза, высокая близорукость и избыток ультрафиолета.

Первые признаки катаракты: чек-лист из 5 симптомов, которые легко списать на усталость

Первые признаки катаракты — туман или пелена перед глазами, ореолы и блики от источников света в темноте, снижение зрения вдаль при временном улучшении вблизи, потребность менять очки чаще обычного и потускнение цветов. Симптомы нарастают медленно, без боли и покраснения, поэтому их годами относят к усталости или «просто возрасту».

1. Туман или пелена перед глазами. Не проходит после моргания, не зависит от времени суток, глаз при этом не болит и не краснеет. Пациенты описывают это как «смотрю через грязное стекло».

2. Блики и ореолы вокруг источников света. Свет фар, фонарей и экранов расплывается кольцами. Первым страдает ночное вождение.

3. «Второе зрение» — внезапное улучшение вблизи. При ядерной катаракте хрусталик уплотняется и глаз становится более близоруким: человек, годами читавший в очках, вдруг читает без них. Улучшение временное, зрение вдаль в это время падает.

4. Частая смена очков. Рецепт «устаревает» за несколько месяцев, а новые линзы дают чёткость ненадолго или не дают вовсе.

5. Тусклые, желтоватые цвета и двоение в одном глазу. Белое кажется сероватым, синие оттенки — блёклыми. Двоение сохраняется, если закрыть второй глаз, — это отличает его от двоения при неврологических причинах.

Можно ли увидеть катаракту в зеркале?

Как правило, нет. Сероватый или белёсый зрачок виден только при зрелой и перезрелой катаракте, когда предметное зрение уже утрачено. На начальной и незрелой стадиях помутнение расположено в глубине хрусталика и заметно только при осмотре на щелевой лампе.

Стадии катаракты: от начальной до перезрелой — как быстро прогрессирует и что видит врач на каждой

По клиническим рекомендациям Минздрава «Катаракта старческая» выделяют четыре стадии: начальную, незрелую, зрелую и перезрелую. Разница между ними — в объёме помутнения и в том, насколько снижено зрение. Скорость перехода индивидуальна: у одних пациентов процесс растягивается на годы, у других занимает месяцы. Прогноз по срокам врач даёт только после осмотра и повторных визитов.

• Начальная катаракта. Помутнения по периферии коры хрусталика (в виде «спиц») или уплотнение ядра. Зрение снижено незначительно, жалоб может не быть — диагноз ставится как находка на осмотре. На щелевой лампе врач видит отдельные штрихи и вакуоли, центр остаётся прозрачным.

• Незрелая катаракта. Помутнение доходит до центральной зоны, зрение снижается ощутимо, очки помогают частично. На этой стадии, как правило, и ставится вопрос об операции.

• Зрелая катаракта. Хрусталик мутный целиком, зрачок серо-белый. Предметное зрение утрачено, сохраняется светоощущение — пациент различает свет и тень, направление источника света.

• Перезрелая катаракта. Волокна хрусталика разжижаются, плотное ядро опускается вниз, капсула истончается и может пропускать белки в переднюю камеру глаза. Здесь начинаются осложнения, о которых ниже.

Что делать, если на осмотре нашли «начальную катаракту», а жалоб нет?

Наблюдаться у офтальмолога с интервалом, который назначит врач, чтобы отследить темп прогрессирования. Препаратов, которые останавливают или обращают помутнение, с доказанной эффективностью нет. Имеет смысл контролировать факторы риска: сахар крови, курение, защиту глаз от ультрафиолета.

Когда пора оперировать: миф о «дозревании» и реальные критерии

Операция при катаракте показана, когда снижение зрения мешает работе, вождению, чтению или бытовым делам и не исправляется очками. Ждать зрелой стадии не нужно: по клиническим рекомендациям Минздрава хирургическое лечение выполняют на любой стадии при наличии показаний. Единственный рабочий критерий — не плотность хрусталика, а то, насколько зрение ограничивает вашу жизнь.

Миф о «дозревании» родом из эпохи экстракапсулярной экстракции (ЭЭК), когда хрусталик удаляли целиком через большой разрез и плотное ядро было проще извлечь. Сегодня стандарт — факоэмульсификация: ядро дробят ультразвуком через микроразрез и через него же имплантируют ИОЛ (интраокулярную линзу, искусственный хрусталик). Плотное «дозревшее» ядро требует больше ультразвуковой энергии, что повышает нагрузку на роговицу и риск осложнений. Ожидание работает против пациента.

Показания к операции, которые оценивает врач:

• острота зрения ниже, чем нужно для ваших задач — управления автомобилем, работы с текстом и экраном, мелкой ручной работы;

• очки и контактные линзы не дают чёткости;

• медицинские показания независимо от жалоб: набухающая катаракта, вторичная глаукома, невозможность осмотреть глазное дно при сахарном диабете или глаукоме.

Наблюдение против операции — на что смотрит врач:

• Наблюдение уместно, когда зрение позволяет делать то, что вам нужно, очки помогают, осложнений нет. Даёт контроль темпа без вмешательства. Не даёт главного — хрусталик прозрачнее не станет.

• Операция уместна, когда зрение мешает жить или появились медицинские показания. Даёт удаление помутнения и коррекцию рефракции за счёт подобранной ИОЛ. Риски — как у любой внутриглазной операции; их и противопоказания обсуждает хирург по результатам обследования.

Нужно ли ждать, пока катаракта созреет?

Нет. Современная тактика по клиническим рекомендациям Минздрава не связывает срок операции со стадией: факоэмульсификацию выполняют, когда зрение перестало устраивать пациента, а не когда хрусталик стал белым. Зрелую и перезрелую катаракту оперировать технически сложнее.

Что будет, если не оперировать: осложнения перезрелой катаракты

Сама по себе катаракта не разрушает глаз, но на зрелой и перезрелой стадиях изменённый хрусталик может вызвать вторичную глаукому и воспаление. Отдельная проблема — за мутным хрусталиком врач не видит сетчатку и зрительный нерв, а значит, не может контролировать диабетическую ретинопатию, макулодистрофию и глаукому, если они есть.

• Факоморфическая глаукома. Набухающий хрусталик увеличивается в объёме, сдвигает радужку вперёд и перекрывает отток внутриглазной жидкости. Внутриглазное давление (ВГД) поднимается резко: боль в глазу, покраснение, головная боль, тошнота. Это острое состояние, при котором помощь нужна в ближайшие часы.

• Факолитическая глаукома. При перезрелой катаракте белки хрусталика проходят через истончённую капсулу и забивают дренажную систему глаза.

• Факогенный увеит. Воспаление сосудистой оболочки как реакция на белки хрусталика, попавшие внутрь глаза.

• Подвывих и вывих хрусталика. Связки, удерживающие хрусталик, слабеют, и он смещается.

Это не означает, что каждая незрелая катаракта закончится глаукомой. Речь о том, почему офтальмологи не советуют дотягивать до перезрелой стадии: осложнённую катаракту оперировать сложнее, а результат по зрению хуже прогнозируется.

Как проходит диагностика катаракты у офтальмолога: 3 исследования за один приём

Диагноз катаракты ставится на обычном приёме офтальмолога за одно посещение: врач проверяет остроту зрения, осматривает хрусталик на щелевой лампе и оценивает глазное дно после расширения зрачка. Если решается вопрос об операции, добавляют биометрию — измерение параметров глаза для расчёта интраокулярной линзы. Точный набор исследований врач определяет по ситуации.

1. Визометрия — проверка остроты зрения по таблице, с коррекцией и без. Показывает, насколько снижено зрение и помогают ли очки. Это и есть основа для решения «наблюдать или оперировать».

2. Биомикроскопия — осмотр на щелевой лампе. Врач видит, где расположено помутнение, насколько плотное ядро, определяет тип и стадию катаракты.

3. Осмотр глазного дна в мидриазе — после закапывания капель, расширяющих зрачок. Цель — исключить другие причины снижения зрения: возрастную макулодистрофию, глаукому, диабетическую ретинопатию. Оперировать катаракту имеет смысл, если сетчатка способна видеть. После капель 3–4 часа зрение вблизи размыто и мешает яркий свет: в этот день не садитесь за руль и возьмите с собой солнцезащитные очки.

4. При планировании операции — измерение внутриглазного давления и биометрия для расчёта ИОЛ.

По итогу приёма вы получаете заключение: катаракта ли это, какая стадия, есть ли сопутствующие изменения сетчатки и что рекомендовано — наблюдение с интервалом повторного осмотра или операция. В направлении офтальмологии СЦЗ базовые исследования проводят за одно посещение, консультацию ведут врачи-офтальмологи клиники.

Главное

• Катаракта — это помутнение хрусталика; очки при ней перестают помогать, потому что исправляют фокус, а не прозрачность.

• Пять ранних признаков: туман, блики ночью, временное улучшение вблизи, частая смена очков, тусклые цвета или двоение в одном глазу.

• Четыре стадии по клиническим рекомендациям Минздрава — начальная, незрелая, зрелая, перезрелая; сроки перехода индивидуальны.

• Критерий операции один: зрение мешает жить и не корректируется очками. «Дозревать» катаракту не нужно, зрелую оперировать сложнее.

• Диагноз ставится за один приём: визометрия, биомикроскопия, осмотр глазного дна с расширением зрачка.