Коронарное стентирование: показания, как проходит операция и восстановление

Коронарное стентирование (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ) — это эндоваскулярный метод лечения ишемической болезни сердца (ИБС), при котором через тонкий катетер в просвет суженной коронарной артерии устанавливают стент — каркас, который восстанавливает нормальный кровоток к сердечной мышце.

Если кардиолог произнёс слово «стент», тревога понятна — речь о сердце. Но по своей сути это вмешательство ближе к процедуре, чем к большой операции: работают через прокол сосуда, а не через разрез грудной клетки. Кому оно показано, как проходит и чего ждать после — ниже.

Когда нужно стентирование: показания

Главная причина — атеросклеротическая бляшка, которая сужает коронарную артерию и ограничивает приток крови к сердцу. Это проявляется стенокардией: давящей или жгучей болью за грудиной при нагрузке, одышкой, тяжестью, которая отступает в покое. У части пациентов симптомы стёртые — утомляемость, перебои, дискомфорт в левой руке или челюсти.

Как правило, стентирование рассматривают в таких ситуациях:

• стабильная стенокардия, которая плохо контролируется лекарствами;

• острый коронарный синдром (ОКС), включая инфаркт миокарда — здесь ЧКВ часто проводят экстренно;

• значимое сужение артерии (обычно более 70%), подтверждённое коронарографией;

• положительные нагрузочные пробы, указывающие на ишемию.

По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности в мире — около 17,9 млн случаев ежегодно, и значительная их часть связана именно с ИБС. Своевременное восстановление кровотока снижает риск инфаркта и его осложнений.

Что делать, если боль в груди появляется всё чаще? Учащение и удлинение приступов стенокардии, боль в покое или ночью — повод не откладывать визит к кардиологу. Это может говорить о прогрессировании сужения. Врач определит, нужна ли коронарография и стентирование, по результатам обследования.

Понять, показано ли вмешательство в вашем случае, можно на консультации сердечно-сосудистого хирурга — в Скандинавском Центре Здоровья её проводят в рамках направления сердечно-сосудистой хирургии стационара.

Как проходит операция: ЧКВ шаг за шагом

Стентирование выполняют в рентгеноперационной под контролем рентгеновского изображения. Полного наркоза обычно не требуется — достаточно местной анестезии в месте прокола.

Этапы, как правило, такие:

• врач делает прокол артерии на запястье (лучевой доступ) или в паху (бедренный доступ);

• по сосуду проводят тонкий катетер к нужной коронарной артерии;

• вводят контраст и уточняют место и степень сужения (этот этап — коронароангиография, КАГ);

• к бляшке подводят баллон со сложенным стентом и раздувают его — стент расправляется и прижимается к стенке сосуда;

• баллон удаляют, стент остаётся в артерии как каркас.

Само вмешательство занимает в среднем от 30 минут до часа, иногда дольше при сложной анатомии или нескольких артериях.

Иногда пациенту обсуждают альтернативу — аортокоронарное шунтирование (АКШ). сегодня операция АКШ делается в исключительных случаях - при самых запущенных и тяжелых формах поражения коронарных артерий.

Это уже полостная операция, и выбор между стентированием и шунтированием зависит от числа поражённых артерий, их расположения, диабета и общего состояния. Единого ответа «что лучше» нет: при многососудистом поражении часть кардиохирургов склоняется к шунтированию, при локальном сужении — к стентированию. Решение принимает врачебная команда вместе с пациентом.

Что делать, если страшно перед операцией на сердце? Тревога естественна. ЧКВ проводят через прокол, без разреза грудины, чаще под местной анестезией, и в тот же или на следующий день пациент обычно встаёт. Задайте хирургу все вопросы на консультации — понимание процедуры заметно снижает страх.

Какие стенты бывают: от металлических до биорезорбируемых

Один и тот же по сути этап операции — установка стента — за последние десятилетия прошёл несколько поколений. От того, какой именно стент имплантируют, зависит и риск повторного сужения, и срок приёма антиагрегантов, и долгосрочное поведение сосуда.

Голые металлические стенты (BMS) — исторически первый тип, простая сетчатая металлическая конструкция. Сегодня используется ограниченно — из-за более высокой по сравнению с современными моделями частоты повторных сужений (рестенозов).

Стенты с лекарственным покрытием (DES, drug-eluting stent) — современный стандарт ЧКВ. Каркас покрыт препаратом, который постепенно высвобождается в стенку сосуда и снижает риск рестеноза. Срок приёма двойной антиагрегантной терапии после установки DES определяет врач — он зависит от модели стента и клинической ситуации.

Биорезорбируемые (рассасывающиеся) стенты — отдельное направление, в котором каркас не остаётся в сосуде навсегда, а постепенно растворяется. В Скандинавском Центре Здоровья доступна установка стента FANTOM — биорезорбируемой полимерной конструкции, которая в течение 12 месяцев после имплантации полностью рассасывается. После этого сосудистая стенка возвращается к естественной эластичности и снова способна компенсаторно расширяться при росте потребности миокарда в кислороде — это качество теряется при постоянных металлических стентах.

Имплантация FANTOM выполняется через лучевой доступ — пункция артерии на запястье, катетер диаметром не более 2 мм, после предварительной баллонной дилатации. Выписка, как правило, на следующий день. Стоимость услуги в СЦЗ — 212 000 ₽; подробности и запись — на странице установки стента FANTOM.

Какой именно стент подойдёт в конкретном случае — решает сердечно-сосудистый хирург после коронарографии и оценки анатомии артерии, диаметра поражения, сопутствующих заболеваний и образа жизни пациента. Биорезорбируемые стенты показаны не во всех ситуациях, и подбор делается индивидуально.

Подготовка к стентированию и путь пациента в клинике

Плановому вмешательству предшествует обследование. Обычно это ЭКГ, эхокардиография (УЗИ сердца), анализы крови (включая показатели свёртываемости и функции почек), нагрузочные пробы и сама коронарография, которая показывает карту сужений.

В частной клинике маршрут простой и не требует направлений через поликлинику. Он выглядит так:

• запись на консультацию кардиолога или сердечно-сосудистого хирурга;

• очный приём, оценка симптомов и имеющихся обследований;

• дообследование, если нужно, и коронарография;

• госпитализация в стационар и проведение стентирования;

• оплата напрямую или по программе ДМС.

В Скандинавском Центре Здоровья приём и оперативное лечение проводятся на платной основе или по ДМС. Ориентироваться по стоимости консультаций, обследований и вмешательств удобно по странице с ценами направления — итоговую смету врач формирует после очной оценки, потому что объём зависит от числа стентов, типа стента (DES или биорезорбируемый) и сопутствующих процедур.

Накануне врач уточнит, какие препараты принимать или временно отменить, и объяснит правила по приёму пищи. Эти рекомендации индивидуальны — их определяет лечащий врач, а не общая инструкция.

Восстановление после стентирования: первые дни и недели

Один из самых частых вопросов — «сколько лежать и когда вернусь к нормальной жизни». После планового ЧКВ через лучевой доступ многие пациенты выписываются в течение 1–2 суток. При бедренном доступе и после инфаркта срок наблюдения больше. После установки биорезорбируемого FANTOM-стента через лучевой доступ выписка, как правило, на следующий день.

В первые дни обычно действуют такие ориентиры:

• место прокола заживает за несколько дней; при лучевом доступе руку какое-то время берегут, при бедренном — ограничивают нагрузку на ногу;

• первые 1–2 недели избегают подъёма тяжестей, бани, интенсивных тренировок;

• лёгкая ходьба, наоборот, полезна и поощряется;

•  к офисной работе часть пациентов возвращается уже через несколько дней, к физическому труду — позже, по согласованию с врачом.

Важная часть восстановления — двойная антиагрегантная терапия (ДАТ): сочетание двух препаратов, разжижающих кровь, которое не даёт образоваться тромбу внутри стента. Срок приёма (как правило, несколько месяцев и дольше) определяет врач, и прерывать его самостоятельно нельзя — это одна из главных причин осложнений.

Что делать, если в месте прокола появились отёк, боль или кровь? Небольшой синяк — обычное явление, но нарастающая припухлость, выраженная боль, онемение или кровотечение требуют связаться с клиникой или вызвать помощь. Паниковать не нужно, но и отсиживаться дома, наблюдая за собой, не стоит.

Реабилитация и жизнь после стентирования

Стент восстанавливает кровоток, но не лечит причину — атеросклероз. Поэтому дальнейший результат во многом зависит от образа жизни и регулярного приёма назначенных лекарств.

Кардиореабилитация, по российским клиническим рекомендациям, входит в стандарт ведения пациентов после коронарных вмешательств. Обычно она включает:

• дозированную физическую нагрузку под контролем (лечебная ходьба, велотренажёр);

• контроль артериального давления, холестерина и сахара крови;

• приём статинов и других назначенных препаратов на постоянной основе;

• отказ от курения — один из факторов, наиболее сильно влияющих на прогноз;

• коррекцию питания: меньше насыщенных жиров и простых углеводов, больше овощей, рыбы, клетчатки.

Многие пациенты после стентирования возвращаются к активной жизни, работе и умеренному спорту. Прогноз, как правило, благоприятный при условии, что человек продолжает наблюдаться у кардиолога и принимает терапию. Контрольные визиты обычно назначают через 1, 3, 6 месяцев, а затем планово — конкретный график определяет врач.

Если остаются вопросы о том, подходит ли вам стентирование, какой тип стента выбрать и как построить восстановление, их стоит обсудить на приёме у сердечно-сосудистого хирурга стационара СЦЗ.

Ключевые выводы

• Коронарное стентирование (ЧКВ) — малотравматичная операция через прокол сосуда, без вскрытия грудной клетки, чаще под местной анестезией.

• Основное показание — значимое сужение коронарной артерии при ИБС, стенокардии или остром коронарном синдроме; решение принимают по данным коронарографии.

• Вмешательство длится в среднем 30–60 минут, выписка после планового ЧКВ нередко уже через 1–2 суток.

• Современные стенты делятся на металлические с лекарственным покрытием (DES) и биорезорбируемые. В СЦЗ доступна установка биорезорбируемого FANTOM — стент полностью рассасывается за 12 месяцев и возвращает сосуду естественную эластичность.

• Двойная антиагрегантная терапия и контроль факторов риска (холестерин, давление, курение) — обязательная часть восстановления; срок приёма определяет врач.

• Стент устраняет сужение, но не отменяет атеросклероз — долгосрочный результат зависит от реабилитации и регулярного наблюдения.