Как проходит ЭКГ с нагрузкой: тредмил, велоэргометр и что врач видит в заключении

ЭКГ с нагрузкой (нагрузочная проба, стресс-тест сердца, проба с физической нагрузкой) — это функциональное исследование, при котором электрокардиограмму, давление и пульс регистрируют непрерывно во время дозированной физической нагрузки, чтобы оценить, как сердце реагирует на растущую потребность в кислороде.

Если кардиолог назначил вам пробу с нагрузкой, а в голове крутится «нагружать больное сердце — это же опасно», разбор ниже покажет, почему исследование проводят под контролем врача и в какой момент его останавливают.

Почему ЭКГ в покое бывает нормальной при ишемии и что меняет нагрузка

ЭКГ в покое регистрирует работу сердца в тот момент, когда ему нужно минимум кислорода. Сужение коронарной артерии на 50–70 % в покое чаще не ограничивает кровоток, и плёнка остаётся нормальной. При нагрузке потребность миокарда в кислороде растёт в несколько раз, суженный сосуд перестаёт справляться, и на ЭКГ появляются признаки ишемии — прежде всего депрессия сегмента ST.

По данным ESC (рекомендации по хроническому коронарному синдрому), чувствительность нагрузочной ЭКГ в выявлении значимого стеноза коронарных артерий составляет порядка 58–68 %, специфичность — около 77 %. Проба не ставит окончательный диагноз ИБС (ишемической болезни сердца), а меняет вероятность болезни и определяет следующий шаг — наблюдение, стресс-ЭхоКГ или КТ-коронарографию.

Кому исследование назначают:

• при давящей боли или жжении за грудиной, которые появляются при ходьбе, подъёме по лестнице и проходят в покое;

• при одышке или необъяснимой усталости во время привычной нагрузки;

• для оценки результата после стентирования или шунтирования и подбора уровня тренировок;

• при допуске к спорту и физически тяжёлой работе;

• как компонент кардиологического чек-апа после 40 лет при факторах риска — гипертонии, курении, повышенном холестерине, диабете.

Врач определяет целесообразность пробы индивидуально: при типичной клинике и высокой исходной вероятности ИБС нагрузочная ЭКГ у части пациентов пропускается в пользу визуализирующих методов.

Тредмил или велоэргометр: как проходит проба по шагам

Проба проходит в кабинете функциональной диагностики: на грудь ставят электроды, на руку — манжету тонометра, затем вы идёте по беговой дорожке или крутите педали, а нагрузка каждые 2–3 минуты повышается по протоколу. Врач непрерывно видит ЭКГ и давление и останавливает исследование при достижении целевого пульса, появлении симптомов или изменений на плёнке.

В СЦЗ нагрузочная ЭКГ выполняется на тредмиле — беговой дорожке с регулируемой скоростью и углом наклона; детали исследования описаны на странице тредмил-теста.

Чем отличаются два варианта нагрузки:

• Тредмил-тест: ходьба по дорожке, нагрузка ближе к естественной, задействованы крупные мышечные группы, целевого пульса достигают большая доля пациентов. Запись ЭКГ при быстрой ходьбе чуть больше подвержена помехам.

• Велоэргометрия (ВЭМ): вращение педалей сидя, нагрузка дозируется точнее в ваттах, запись стабильнее, меньше требований к координации. Ограничение — утомление мышц ног раньше, чем достигнут целевой пульс, особенно у нетренированных людей.

Порядок исследования:

1. Регистрация ЭКГ и давления в покое лёжа и стоя — исходная точка для сравнения.

2. Разминочная ступень: медленная ходьба на ровной дорожке или педали без сопротивления.

3. Нарастание нагрузки: по протоколу Брюса каждые 3 минуты увеличиваются скорость и наклон дорожки; на ВЭМ мощность повышают ступенями по 25–50 Вт.

4. Контроль на каждой ступени: ЭКГ пишется непрерывно, давление измеряют в конце каждой ступени, врач спрашивает о самочувствии.

5. Остановка при достижении целевой ЧСС (как правило, 85 % от максимальной для возраста, рассчитанной как 220 минус возраст) или по критериям прекращения.

6. Восстановительный период 5–8 минут: ЭКГ и давление регистрируют до возврата к исходным значениям — часть изменений появляется именно здесь.

Критерии, при которых врач остановит пробу до целевого пульса: выраженная боль за грудиной, депрессия сегмента ST более 2 мм, снижение систолического давления более чем на 10 мм рт. ст. на фоне роста нагрузки, подъём давления выше 250/115 мм рт. ст., устойчивые нарушения ритма, головокружение, бледность, просьба пациента прекратить.

Что делать, если во время ходьбы появилось давление в груди или сильная одышка? — Сразу сказать врачу, не дожидаясь конца ступени. Появление симптомов не срыв исследования, а его результат: врач фиксирует, на какой нагрузке и при каком пульсе возникла жалоба, и это входит в заключение. Дорожку остановят плавно, вас переведут в восстановительный период под контролем ЭКГ.

Подготовка за 24 часа: еда, кофеин, курение, одежда и препараты

Подготовка к ЭКГ с нагрузкой сводится к четырём пунктам: лёгкий приём пищи за 2–3 часа до исследования, отказ от кофе, энергетиков и курения за 12 часов, удобная спортивная одежда и обувь, а также заранее согласованный с назначившим врачом список принимаемых препаратов.

Еда и напитки. Плотный обед перед пробой ухудшает переносимость нагрузки, голодание с утра тоже нежелательно — возможны слабость и головокружение. Оптимально — лёгкий завтрак за 2–3 часа. Кофеин, крепкий чай и энергетики учащают пульс и могут исказить исходную ЭКГ, поэтому их обычно исключают накануне. Алкоголь — за сутки.

Одежда и обувь. Понадобятся кроссовки на плоской нескользящей подошве и одежда, не стесняющая движений: футболка, которую легко снять для наложения электродов, спортивные брюки. Мужчинам с густым волосяным покровом на груди участки под электродами могут побрить — это улучшает контакт. Кремы и лосьоны на кожу груди утром лучше не наносить.

Препараты. Бета-блокаторы, некоторые антагонисты кальция и нитраты снижают пульс и ответ на нагрузку, из-за чего проба может оказаться неинформативной — целевой ЧСС не достигается. Решение о временной паузе принимает только назначивший врач: при ряде состояний отмена бета-блокатора опаснее неинформативной пробы. Самостоятельно прекращать приём препаратов от давления и сердца перед исследованием не следует.

Что делать, если вы принимаете таблетки от давления и не знаете, пить ли их утром перед пробой? — Позвонить или написать врачу, который направил на исследование, и назвать конкретные препараты и дозы. Как правило, ингибиторы АПФ, сартаны и диуретики не отменяют, а по бета-блокаторам врач даёт индивидуальное указание в зависимости от цели пробы. Список лекарств возьмите с собой на исследование.

Как читать заключение: отрицательная, положительная, сомнительная и неинформативная проба

В заключении нагрузочной пробы врач фиксирует четыре вещи: достигнут ли целевой пульс, были ли ишемические изменения ЭКГ, возникали ли симптомы и как реагировало давление. Из их сочетания складывается итог — проба отрицательная, положительная, сомнительная или неинформативная, и у каждого варианта свой следующий шаг.

Что означает каждый вариант:

• Отрицательная проба: целевая ЧСС достигнута, признаков ишемии на ЭКГ нет, боли не было, давление росло адекватно. Вероятность значимого стеноза коронарных артерий низкая; при факторах риска врач оставляет наблюдение и коррекцию образа жизни.

• Положительная проба: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более через 60–80 мс после точки J, либо типичная ангинозная боль при нагрузке. Это повод для уточняющей диагностики: стресс-ЭхоКГ, КТ-коронарографии или инвазивной коронарографии — выбор зависит от выраженности изменений и клиники.

• Сомнительная проба: изменения ST менее 1 мм, атипичная боль, нарушения ритма без ишемических признаков. У части пациентов такой результат связан с исходными особенностями ЭКГ, гипертрофией левого желудочка или приёмом препаратов. Обычно назначают визуализирующий стресс-тест.

• Неинформативная проба: целевой пульс не достигнут из-за усталости ног, одышки, высокого давления или действия бета-блокаторов, и ишемические критерии оценить нельзя. Исследование повторяют после коррекции терапии или заменяют стресс-ЭхоКГ.

Врач также оценивает переносимость нагрузки в метаболических единицах (МЕТ): по данным ESC, способность выполнить нагрузку 10 МЕТ и более ассоциирована с благоприятным прогнозом даже при пограничных изменениях ЭКГ.

Интерпретирует заключение и выбирает следующий шаг кардиолог — в СЦЗ это делают врачи кардиологического отделения, которые видят и саму запись, и вашу историю. Если по итогам дообследования встаёт вопрос о стентировании или шунтировании, решение принимается уже по данным коронарографии, а не только по нагрузочной пробе.

Что делать, если в заключении написано «проба положительная», а самочувствие хорошее? — Не откладывать визит к кардиологу с заключением на руках. Положительная проба без симптомов встречается у части пациентов и требует уточнения визуализирующим методом; сама по себе она не означает диагноза ИБС и не повод начинать лечение самостоятельно.

Кому пробу не проводят и чем заменяют

Нагрузочную пробу не проводят при состояниях, когда нагрузка сама по себе опасна: остром инфаркте миокарда первых двух суток, нестабильной стенокардии, неконтролируемых аритмиях с симптомами, тяжёлом аортальном стенозе с симптомами, декомпенсированной сердечной недостаточности, остром миокардите или перикардите, тромбоэмболии лёгочной артерии, расслоении аорты. При этих диагнозах вопрос решается другими методами.

Относительные противопоказания к нагрузочной пробе — высокое неконтролируемое давление, выраженные электролитные нарушения, полная блокада левой ножки пучка Гиса, при которой ST не поддаётся оценке, заболевания суставов и позвоночника, мешающие идти. Здесь врач взвешивает риск и пользу и при необходимости выбирает замену.

Чем заменяют, если физическая нагрузка невозможна:

• стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или с фармакологической провокацией (добутамин) — оценивает сокращение стенок сердца, а не только ЭКГ;

• перфузионная сцинтиграфия миокарда или стресс-МРТ — при недоступной для оценки ЭКГ;

• КТ-коронарография — анатомическая картина артерий без нагрузки, чаще при низкой и средней вероятности ИБС.

Прирост частоты сердечных сокращений при нагрузке до 85 % от расчётного максимума — ожидаемая реакция, а не тахикардия в патологическом смысле. Пробу остановят, если пульс растёт непропорционально нагрузке, появляются частые желудочковые экстрасистолы или устойчивые нарушения ритма. Если учащённый пульс беспокоит вас и в покое, причины и опасные признаки разобраны в статье о тахикардии. О том, какая физическая активность допустима при уже установленных сердечных диагнозах, кардиолог СЦЗ Юлия Морякова рассказывала в материале о нагрузке при медицинских противопоказаниях.

Границы метода: что ЭКГ с нагрузкой не показывает

ЭКГ с нагрузкой отвечает на один вопрос — хватает ли сердечной мышце крови при возрастающей работе. Она не показывает размеры полостей, состояние клапанов, толщину стенок и не регистрирует нарушения ритма, которые возникают ночью или в покое. Под каждую из этих задач есть свой метод, и врач подбирает их по жалобам.

Как соотносятся методы:

• ЭКГ в покое: 10 секунд записи, фиксирует ритм, проводимость и перенесённый инфаркт; ишемию при нагрузке не видит.

• ЭКГ под нагрузкой: ишемия при нагрузке, толерантность к нагрузке, реакция давления и пульса; структуру сердца не оценивает.

• Холтеровское мониторирование (суточная ЭКГ): аритмии и паузы за 24–72 часа обычной жизни, включая сон; провокацию ишемии не даёт.

• Стресс-ЭхоКГ: ишемия плюс сократимость стенок в реальном времени; точнее нагрузочной ЭКГ, но требует опытного специалиста и дольше по времени.

• ЭхоКГ покоя: клапаны, размеры полостей, сократимость, давление в лёгочной артерии.

Боль и тяжесть в ногах при ходьбе, которые проходят в покое, тоже могут быть сосудистой проблемой, но не сердечной — сосуды ног оценивают отдельно, и на этот случай есть материал об УЗИ вен нижних конечностей.

Нагрузочную пробу выполняют в кардиологическом отделении СЦЗ на тредмиле — детали исследования на странице услуги.

Главное

• ЭКГ с нагрузкой выявляет ишемию, которую кардиограмма в покое не фиксирует; исследование длится 20–40 минут, сама нагрузка — 6–12 минут.

• Пробу проводят на тредмиле или велоэргометре ступенями с непрерывным контролем ЭКГ и давления; врач остановит её при симптомах, депрессии ST более 2 мм или падении давления.

• За 2–3 часа — лёгкая еда, за 12 часов — без кофе и сигарет, обувь спортивная; препараты отменяют только по решению назначившего врача.

• Положительная проба — повод для уточняющей диагностики (стресс-ЭхоКГ, КТ-коронарография), а не готовый диагноз ИБС.

• Метод не заменяет холтер при аритмиях и ЭхоКГ при вопросах о клапанах и структуре сердца.